社会医疗保险中“医患合谋”道德风险问题浅析.docVIP

社会医疗保险中“医患合谋”道德风险问题浅析 　　【摘要】“医患合谋”造成了医疗保险资源的过度使用,不仅影响到保险机构对医疗保险业务的开展,而且阻碍了医疗保障制度改革的进行。本文利用委托―代理模型对这一问题进行深入分析,并提出了相应的改革措施。 　　【关键词】 社会医疗保险 医患合谋 道德风险 　　 　　社会医疗保险就是当人们生病或受到伤害后,由国家或社会给予的一种物质帮助,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征,因此,医疗保险制度通常由国家立法,强制实施。在理想的情况下,医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化。但是,在现实生活中,这一条件是很难满足的。在医疗保险中,医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的,它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。 　　“医患合谋”是指保险患者与医院基于各自自身的利益,串通起来,合谋欺骗保险机构,骗取保险金。具体到社会医疗保险机构中存在的现象表现为:医患联手开具虚假医保支付项目,将非医保支付病种按医保支付病种申报;医院、药店为患者虚开上下联不符的票据,骗取医保基金;将普通药写成门诊特殊病用药等等。医患合谋先天具有隐蔽性,不易被发现,不仅影响到保险机构对医疗保险业务的开展,而且阻碍了医疗保障制度改革的进行。 　　一、完全信息条件下,风险中立的双方行动 　　在分析医患合谋的道德风险现象时,患者和医方的利益我们视之为统一的,即掌握医疗信息的代理方,而医疗保险机构为缺乏信息的委托方。 　　在用委托―代理模型研究这一问题时,可以把代理过程抽象为三个变量的关系。 　　第一,代理人对于委托人目标价值的贡献y,即医疗保险基金的支付及其使用效果,包括患者通过基金“购买”的医疗服务的效果以及医疗保险基金本身的使用情况。 　　第二,代理人在代理过程中采取的行动a,这主要是指医方提供的治疗服务等。现实中,医方的行为可能偏离一个理性患者的目标,即对医疗保险资源的过度使用。 　　第三,代理人无法控制的影响代理结果的事件?着,即患者对药物的临床反应,对医疗器械的适应性等,这些都要根据单个病患而定,超出了医方以及医疗保险机构的控制范围。 　　我们假设委托人与代理人之间满足线性契约,即医生的报酬是其产出的线性函数,这一假定基本符合我国目前“以药养医”的现状,则w(y)=s+b?y。 　　s是固定收入,b是奖金率或利润留成比例。w(y)可以看作是医方的报酬。为了使患者获得健康,作为委托人的医疗保险机构需要支付y,但必须支付给医方报酬w,所以保险机构的效用为?仔=y-w。 　　作为风险中立的医保机构,如果要使它实现期望效用极大化,就可以通过实现其预期收益最大化来达到。即患者通过就医而得益:E(y-w)=E(y)-E(w)。 　　代理人根据契约可以得到工资报酬w,但他必须付出劳动,而这种劳动是有代价的,也需要付出一定的成本,记其为C(a)。所以,代理人的利益为w-C(a)。 　　同样,作为风险中立的代理人,他们也应会去实现w-C(a)期望值的极大化,即努力使E(w)-C(a)极大化。代理人的努力成本C(a)具有如下性质:C(a)0,即越努力付出的代价便越高。也就是说,医方在提供医疗服务时,随着供给量的增加,相应的成本也会增加。 　　二、不完全信息条件下,代理人风险规避的双方行动 　　以上分析在基于完全信息和风险中性的基础之上,但是在现实生活中,首先,作为委托人的医疗保险机构和作为代理人的医方之间的信息是不对称的,而且委托人为了获得和代理人同样的信息所需要的成本较高。医患之间的信息不对称,从某种角度说几乎是绝对的,即医疗保险机构对医方行为a是看不见的。其次,医生为减少医疗风险带来的不利影响,经常增加各种医疗转诊、会诊,进行各种化验、检查,来降低自身承担的风险,因此作为代理人的医方应该是风险规避的。 　　第一部分的讨论,只是考虑了在委托―代理之间固定某一方的利益或者只考虑两方得益之和这两类情况,而没有加入线性契约。下面的分析,将是在考虑线性契约的情况下,分析不完全信息时代理方风险规避的行为选择。 　　 线性契约w(y)=s+b?y,其中y=a+?着,代理人效用函数为u(x)=-e-rx,r值代表代理人对风险的规避程度,这里r0,表示作为医方来说,是讨厌并规避风险的。运用确定性等值的定义,得到,即。 　　(1)式是“激励相容”约束,即让医方自己去选行动值a,使其期望的边际效用值达到最大。(2)式是“个人理性”约束,即医疗保险机构要保证定点医方安于本职工作,为其提供积极的治疗。 　　因为代理人是风险规避的,即r0,所以最优线性契约中的激励系数就要因r的上升而调低。如果只存在代理人的行为a看