慢性心力衰竭的中西医结合治疗 石家庄市中医院.pptVIP

病案5 辨证为痰热蕴结 三焦不利，水气凌心，法当清热化痰，通腑降浊。方宗清气化痰汤和三子养亲汤、泻白散化裁。陈皮9g，清半夏12g，茯苓12g，生白术10g，黄连12g，黄芩12g，胆南星10g，栝楼18g，莱菔子9g，白芥子9g，苏子9g，栝楼仁30g，桑白皮12g，地骨皮10g，鱼腥草20g。5剂后，咳嗽减轻，咳痰易出，心烦减轻，可30度角卧位，大便得行，日一次；至7剂，大便日一行，腹胀明显减轻，咳嗽减轻，咳痰减少，平卧入睡，搀扶下地床旁活动无喘息气短，脉仍弦滑有力，舌红，苔薄，上方去栝楼仁，继续服用。又诊时，咳嗽偶发，痰少色白，静态无明显喘息气短，可自行扶床活动无气短，细菌培养无致病菌。 病案5 【按】：上焦壅塞，不得开发，则水蓄肌肤，毛发失养，故心衰病人可见咳嗽、喘闷、肢体水肿、皮肤脱屑、色素沉着、毛发脱落等；中焦壅塞、气机不畅则不能运化水谷、生化精微，故心衰病人常出现纳呆、恶呕、腹胀、贫血，精微不能上注于肺脉亦可导致气短、咳嗽；下焦壅塞，则水液不得注入膀胱，导致心衰病人少尿；三焦壅塞严重，则水满三焦，上凌心肺则喘满端坐、张口抬肩，中留肚腹则中满囊水、与痰血结，则癥瘕积聚，流于下则阴肿腿肿。 病案5 本案心衰兼有肺部感染，利尿则痰粘难咯、大便更难，不利尿则心衰喘息；久用抗菌素，菌群紊乱，合并真菌感染，况输液血管难扎，西医治疗甚为棘手。笔者抓准咳、喘、满、秘、肿等三焦不畅的症状，凭脉弦滑数有力，舌红，苔黄腻，辨证为痰热蕴结、三焦不利之证，以清气化痰汤和三子养亲汤、泻白散清热化痰、通腑泻浊，腑通便畅而诸症好转。 《素问·标本病传论》所言：“小大不利治其标，小大利治其本”。上述心衰病案，皆俱腹胀、便秘症状，皆有腑气不通之病理状态，治疗上辨证通腑治疗，大便通而小便自下，解三焦水道壅塞之患，而心衰得愈。 病案6—散寒开闭、开达上焦 汗法 谭某，女，37岁，2011年3月12日初诊，甲状腺功能减低、冠心病、心衰，1年，冠状动脉造影，前降支中段80%狭窄，第一对角支起始部95%狭窄，右冠状动脉起始部狭窄95%，PCI术失败，口服泰嘉、倍他乐克、阿司匹林、合心爽、贝那普利、优甲乐、间断服用利尿剂，仍上1楼喘息气短，阵发性夜间呼吸困难，夜寐易醒，醒后难眠，四末冷，手脚凉，头晕乏力，畏寒怕冷，下肢肿胀至胫前，面黑唇紫暗，脉沉紧细无力。 病案6 辨证为寒凝肺闭、阳虚血瘀，法宜散寒开闭、温阳活血、开达上焦，宗桂枝去芍药加麻辛附子汤主之化裁。黑附子12g、桂枝12g、白芍10g、当归10g、麻黄5g、细辛3g、炙甘草9g、生姜5片、大枣5枚，服如桂枝汤法将息。1剂汗出，2剂汗透，诸症大减，能登3楼不喘，无阵发性夜间呼吸困难，仍夜寐易醒，醒后难眠，四末冷，手脚凉，头晕乏力，畏寒怕冷，足踝肿胀，脉沉弦细无力， 病案6 辩证为寒凝除而正不足，法温阳益气、养血安神。黑附子12g，干姜7g，当归12g，黄芪12g，生晒参12g桂枝12g，白芍10g，炙甘草9g，茯苓15g，泽泻15g，白术10g，细辛3g，丹参15g，生龙骨20g，生牡蛎20g，熟地12g，山药12g，紫河车1g（冲），三七粉1g。14副后，头晕减轻，有力气，上4楼不喘，下肢稍肿，面色晦暗苍黄，唇舌偏暗，身已不畏寒，四末仍欠温，夜寐仍差，醒后能寐，左脉弦拘细减，上方黄芪30g，生晒参15g，生麻黄3g，再服14剂，一般活动不喘，下肢肿消，面色转润，唇舌稍暗，不畏寒，四末温，夜寐佳，停中药，连续3个月未服用利尿剂。 病案6 【按】 《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充肌，泽毛”。三焦者水道之通路，密布全身，其粗大者联通脏腑，其细小枝末者，在内广布与脏腑肌肉之间，在外者交通分布于皮肤、汗孔、毛发。水、气之出入升降，无不通过此广布的水道来完成。本案脉沉主里，阳气不得外达之象，紧主寒凝，无力结合肢凉怕冷主阳虚，面黑唇紫暗主血瘀。 病案6 《素问·阴阳应象大论》指出：“其高者因而越之；其下者，引而竭之；中满者，写之于内……其在皮者，汗而发之”。喘息气短，阵发性夜间呼吸困难为主症，知其病在上焦，就近祛邪，故取汗法散寒开闭、温阳活血、开达上焦。《金匮要略·水气病脉证并治篇》云：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。 病案6 本案应用该方化裁，方中用麻黄、 桂枝、生姜散上焦寒邪，麻黄与细辛又可拔肾气、起肾阳、通畅密匝细小的水道。附子温肾阳。《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗”。水道脉络之所以通畅者，必须“阳加之于阴”。“血汗同源”。当归、白芍、甘草、大枣养血合营。诸药相合，加之桂枝汤温覆之汗法，津血在阳气推动鼓舞下，将郁闭于三焦的寒邪，逼迫而出，汗透寒解，上焦开达。故二诊脉已不紧，又依脉沉弦细无力，变为邪去正虚，随证予以温阳益气