微创清除术术中再出血课件.pptVIP

微创清除术术中再出血及常见并 发症的防治 概述 微创术治疗高血压性脑出血最严重的并发症是术中、术后再出血,尤其是其对神经内科医师,处理不当将造成严重后果. 1:术中即导致病情加重. 2:延缓血肿的引流. 3:严重时甚至于必须开颅手术. 如何预防及处理术中及术后再出血成为微创术能否进一步开展的重要问题. 结合有关文献及近10年进行的1500余例脑出血微创清除术病历,谈谈自己的几点体会.  文献检索从1979-2008有关颅内血肿微创清除术有再出血报道：关键词；微创清除术﹢再出血有12篇条，脑出血﹢再出血148篇（血肿扩大，再出血）,分析发现引起再出血的原因有以下几方面: 1:血压控制不好 2:超早期手术(﹤6小时) 3:术中抽吸过量 4:凝血功能障碍 5:血肿形态不规则 正确认识继续出血和再出血 继续出血;过去认为脑出血是一‘点事件’,血管破裂在局部形成血肿.目前认为脑出血发生后一段时间内仍有活动性继续出血.是一动态连续的过程.继续出血的时间是一个连续概念一‘段事件’. 再出血;是一次出血停止后,血管再次破裂出血,常见于微创术中,术中可见新鲜血液流出或术后复查CT较原血肿量增大.病情相对稳定后再次加重,血压再次升高. Herbstein等:提出的原发性高血压性脑出血(hypertension intracerebrahemorrhage, HICH)的血肿形成是一短促过程的看法,人们一直奉若经典。 Herbstein DJ,Schaumburg HH. Hypertension intracerebral hematoma.An investigation of theinitial hemorrhage and rebleeding usingchromium Cr 51-labeled erythrocytes. Arch Neurol,1974,30:412-414. 90年代,随着CT和MRI的使用人们发现血肿明显扩大的患者其前后的临床观察和血管造影都表明,部分脑出血患者发病后常常有数小时、甚至数十小时的症状持续加重期,提示存在活动性出血.即目前所谓的”脑出血早期血肿扩大” 血肿扩大的时间:许多研究发现首次CT在6h之内，再次CT发现血肿扩大者最多，6-12h部分病人可有血肿扩大，24h后很少。推断血肿扩大时间多不超过6h，部分可延续至12h，很少超过24小时.---提示手术在6小时后较安全. 血肿扩大的影响因素和机制: 高血压高血压对脑出血的发生及发展意义重大，但血压升高与血肿扩大的关系还处于争议之中。Fujii等川发现，随着血压的升高，血肿扩大的比例亦逐渐升高，当收缩压200mmHg时，血肿扩大的发生率为17%，而收缩压250mmHg时发生率增至36%。研究发现,血肿扩大与血压升高关系密切，常出现脑出血早期血压升高-活动性出血-加重脑水肿、颅高压增高-血压恶性升高这一恶性循环.----控制血压可预防血肿扩大. 出血部位:出血部位对血肿扩大有一定的影响. 目前认为;接近外囊部位出血不易扩大，而在丘脑部出血，容易破人脑室.其血肿扩大的发生率高达50%，国内亦有同样报道，而靠近外囊部位的出血则很少发生血肿扩大.这可能因基底节、丘脑部位临近脑室系统，发生血肿后由于脑室的支撑力较差，导致血肿压力梯度增大而难以自行止血以及血肿易破人脑室，故容易发生血肿继续扩大。 血肿形态: 研究发现血肿形态对血肿是否继续扩大有很大影响，血肿的形态以不规则形最易发生继续出血，圆形或椭圆形次之，肾形少见。 血肿扩大的机制尚不清楚，合乎常理的观点是血肿扩大来自原血管已破裂部位的持续出血或再次出血，血肿不规则形状意味着多根血管的活动动性出血。 凝血功能障碍酗酒和慢性肝病的人往往有较高的脑出血发病率且较易表现为出血后的血肿扩大。 肾功能不全:血肿扩大与患者肾功能具有显著相关性肾功能受损更易发生血肿扩大. 其机制为:肾脏分泌肾素,血管紧张素，是水钠代谢的重要器官,肾功能不全可导致血压升高、止凝血功能障碍.肾功能不全可使血小板、凝血机制及血管功能发生异常。脑出血血肿扩大患者的应激反应更加强烈，更易引起急性肾功不全,从而形成恶性循环。 甘路醇的应用:高血压脑出血继续出血与甘露有关,可增加早期血肿扩大的发生率。 两个机制有关: (1)甘露醇通过渗透性脱水作用减少脑组织水量，使颅内降低，血肿与脑组织间的压力梯度迅速增导致血肿及其周围脑组织对出血动脉破裂口压力解除使填塞于破裂口的尚不牢固的新鲜止血栓脱落,从而引起继续出血。 (2)甘露醇具有扩容作用,其渗透压作用使红细胞平均体积缩小,血细胞比积下降,全血粘度降低,另外红细胞在甘露醇的血浆中变形性