附属杭州医院内科统考-病例分析题.docVIP

附属杭州医院内科病例分析题（呼吸、心内、消化、内分泌、肾内） 病例一 患者，女性，25岁， 主诉：因“腰酸5天伴发热3天”入院。 现病史：患者5天前无明显诱因下出现腰酸乏力，未做进一步治疗，3天前患者出现发热畏寒，最高体温达40.5℃，伴有全身酸痛，乏力，无尿频、尿急、尿痛，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，就诊于本院门诊，查血常规+CRP白细胞 9.4*10^9/L,中性粒细胞 75.4%，超敏C-反应蛋白30mg/L；尿常规:白细胞（镜检）+++,脓球（镜检）++；给予“哌拉西林舒巴坦针”及“异帕米星针”静滴抗炎治疗2天，患者仍有发热畏寒，全身酸痛，乏力，今日门诊复查血常规：白细胞9.9*10^9/L,中性粒细胞 78.3%，超敏C-反应蛋白 116mg/L；尿常规：白细胞（镜检）+++,脓球（镜检）++；为进一步诊治收治入院。患者自病来神志清，精神软，睡眠、胃纳可，小便如上所述，大便无殊，体重无明显改变。 既往史：既往体健，家族史、个人史及生育史无殊。 体格检查：T 37.8℃、P 98次/分、BP 107/69mmHg,皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双侧扁桃体无肿大，咽无充血。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双肾区叩击痛阳性，四肢关节无红肿，双下肢无浮肿。神经系统查体无殊。 辅助检查：本院门诊：血常规：白细胞9.9*10^9/L,中性粒细胞 78.3%,血红蛋白 99g/L,超敏C-反应蛋白 116mg/L；尿常规：隐血 ++,蛋白+－,红细胞（镜检）++,白细胞（镜检）+++,脓球（镜检）++。 问题：1.患者首先考虑什么诊断？（2分）诊断依据？（2分） 2.如何区分上下尿路感染？（4分） 3.入院后需完善什么检查？（2分） 参考答案： 考虑诊断急性肾盂肾炎（1分）；依据：患者有发热、腰痛、肾区叩击痛阳性（1分），尿检提示白细胞、脓球阳性（1分）。 区别上下尿路感染：单纯下尿路感染仅有尿频尿急尿痛等尿路刺激症状，一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛等提示上尿路感染（1分），尿沉渣中找到白细胞管型或抗体包裹细菌阳性支持上尿路感染（1分）；必要时作膀胱冲洗灭菌法尿培养，如灭菌前后菌落数相似提示上尿路感染，灭菌后尿菌减少，则支持下尿路感染（1分）；3天短程抗菌治疗有效者提示下尿路感染，如复发则多为肾盂肾炎（1分）。 入院后需做洁尿培养、血培养、尿沉渣检查、泌尿系超声（2分）。 病例二 患者，女，70岁，退休职工 主诉：活动后胸痛2年，加重4小时 现病史: 患者2年前反复出现爬楼后胸痛，伴胸闷，无放射痛，休息4-5分钟可缓解，未重视；4小时前患者夜间睡眠时突发胸痛，伴胸闷、大汗，恶心，呕吐2次，为胃内容物，休息不缓解，急诊来院。病来神志清，精神软，睡眠、胃纳可，大小便无殊，体重无明显改变，饮食可。 既往史: 高血压病史10年，血压最高180/100mmhg，规律治疗，血压控制尚可，2型糖尿病病史5年，口服药物治疗。 体格检查：T 37.1℃，P 次/分，R 次/分，BP 1/90mmHg；神志清，平卧位，口唇不发绀，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率69次/分，心音低钝，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，神经系统阴性。 辅助检查：心电图：窦性心律，II、III、AVF ST段上抬0.3mv，T波高尖 心肌酶谱：CK 280U/L，CK-MB 85 U/L，AST 82U/L、LDH 370U/L，TNI:阳性。 问题： 1.简述该病人的诊断？（3分） 2.该病需和哪些疾病相鉴别？（4分） 3.该病人的治疗原则？（3分） 参考答案： 1.诊断： ①冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 Killip1级（2分）②高血压病3级 极高危（0.5分） ③2型糖尿病 （0.5分） 2．鉴别诊断（答对4个给4分）：①心绞痛 ②主动脉夹层 ③急性肺栓塞 ④急性心包炎 ⑤病毒性心肌炎 ⑥急腹症 ⑦气胸 3.治疗原则：挽救濒死的心肌，防止梗死面积再扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理各种并发症，改善预后、防止猝死。（2分）患者发病4小时内，首先应给予急诊血管再灌注治疗，首选冠脉造影，必要时PCI术，无条件可静脉溶栓。（1分） 病例三 患者，男性，30岁，晨起感头晕、乏力，上午上厕所时突然晕倒在地，被家人立即送往本院。既往。体查：T 37．5℃ P18次/分 R 24次/分 Bp 70/50mmHg，神清，精神差，面色苍白，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。双肺呼吸音清晰，心界不大，心率18次/分，节律齐，未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音18次/分，移动性浊音阴性。四肢冷，膝反射正常。血