剖宫产病历(陇秋).doc

剖宫产住院病历 姓名：陇秋 性别：女 年龄：17岁 民族： 族 婚姻：已婚 职业：农民 籍贯：贵州 赫章 住址： 入院日期：201 记录日期： 病史陈述：患者本人 可靠程度：可靠 主 诉：主诉：停经 现病史：患者平时月经规律3-7天/28-30天，LMP（ 201 - - ）EDC（201 - 0 - ） 既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，有外伤、手术及输血史、无献血史，未发现药物、食物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。 个人史：生长于原籍。否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放射性物质接触史。预防接种史不详。 月经史：初潮13，月经周期28-30，经期3-5，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均正常。 婚育史：16岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。 家族史： 爱人体健，否认有家族性遗传性疾病族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传病患者。 过敏史：无明显的食物及药物过敏史。 体 格 检 查 T：36.4℃ P：75次/分 R：19次/分 BP：120/70 mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，主动体位，扶入病房，言语流利，问答切题；全身皮肤无黄染，各浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈部两侧对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸部两侧对称，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及大量干湿性啰音。心前区无隆起，未扪及震颤，心界无扩大，心率75次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，脊柱四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。 产科检查：一般情况：宫高48cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR120次∕分。内诊：子宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。 辅 助 检 查 血常规：WBC ×109∕L RBC ×1012∕L PLT ×109∕L HGB g∕L 尿常规：PH 尿蛋白（-） 隐血（-） 镜检:阴性。BT： CT： 。乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-） HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。HIV初筛：阴性。梅毒初筛：阴性。梅毒初筛：阴性 。乙肝初筛：阴性。B超：BPD cm 羊水深 cm。单胎成活，胎盘Ⅲ级。 初步诊断: 1.宫内孕40+3周 待产 2.胎膜早破 3.胎儿宫内窘迫 4.妊高症 医师签名： 201 .0 . . ： 201 .0 . . ： 首 次 病 程 记 录 患者陇秋，女性，17岁 ，以“停经 ，阴道流水6小时”为主诉入院。患者平时月经规律3-7天，28-30天，LMP（ 201 - - ）EDC（201 -0 - ）停经1月余自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕4余月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗，查：T： ℃ P： 次∕分 R： 次∕分 BP: ∕ mmHg。神志清晰，精神