心力衰竭护理观察指引.docVIP

一、心力衰竭 急性左心衰竭 临床表现 病情评估与观察指引 护理措施 呼吸困难 1.原有心脏疾病的患者如出现突发严重呼吸困难应警惕急性左心衰竭的发生。 2.常用Killip 分级标准评估心力衰竭的严重程度。 (1)Ⅰ级:无急性心力衰竭。 (2)Ⅱ级:急性心力衰竭，肺部中下肺野湿啰音，心脏奔马律，胸片见肺淤血。 (3)Ⅲ级:严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满肺湿哕音。 (4)Ⅳ级:心源性休克。 【观察指引】 1.观察患者呼吸功能状况，包括呼吸频率、咳嗽和咳痰情况、血氧饱和度、肺部哮鸣音情况等。 呼吸困难 (1)有心脏基础疾病患者出现呼吸频率快(每分钟可达30~40次)，端坐呼吸、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰,有窒息感而极度烦躁不安、恐惧，面色灰白或发绀、大 汗、皮肤湿冷等时应警惕急性心力衰竭的发生。 (2)肺部听诊:可闻及双肺满布湿哕音和哮鸣音。 2.观察患者心脏功能状况:急性心力衰竭患者心率增快、心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。 3.持续观察患者急性左心衰竭严重程度，是否有变化。 4.观察用药效果，是否发生不良反应。 1.体位:立即协助患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。 2.给氧;给予高流量鼻导管吸氧,6~8L/min,对病情特别严重者应给予面罩用麻醉机加压给氧。在吸氧的同时使用抗泡沫剂，使肺泡内泡沫表面张力降低而破裂、消失，增加气 体交换面积，一般通过20%~30% 乙醇湿化，若患者不能耐受，可降低乙醇浓度或间歇使用。以上措施无效时才使用气管插管，机械通气。 3.保持呼吸道通畅:观察患的咳嗽情况，痰液的颜色、性状和量，协助患者咳嗽、排痰。 4.迅速建立2 条静脉通路，遵医嘱正确使用药物。 (1)吗啡:吗啡5~10mg 皮下注射或静脉注射，必要时间隔15min 重复使用,共2~3 次。但肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用,年老体弱者应减量或改为肌内注射。 (2)快速利尿药:如呋塞米20~40mg 静脉注射,4h后可重复1次。 (3)血管扩张药:可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注，监测血压(BP),根据血压调整剂量，维持收缩压在100mmHg 左右。 硝普钠:为动、静脉扩张药，静脉注射后2~5min 起效，一般剂量12.5~ 25pug/min.硝普钠含有氯化物，连续使用不得超过24h。 ②硝酸甘油:可扩张小静脉，降低回心血量。一般从10pg/min 开始,每10 分钟调整1次，每次增加5~10pu8,至血压达到上述水平。 临床表现 病情评估与观察指引 护理措施 血压变化 【病情评估】 1.根据血压的情况评估病情处于早期或发展期:早期血压一过性升高，病情发展期血压可持续下降直至休克。 2.血压持续下降出现脑缺氧时可致神志模糊。 【观察指引】 严密观察血压变化情况,有条件可监测血流动力学指标。 观察是否出现休克表现,包括神志变化、血压下降、脉压差减少、尿量减少等。 观察用药效果，是否发生不良反应:用吗啡时应注意患者有无呼吸抑制、心血压变化动过缓;用利尿药要严格记录尿量;用血管扩张药要注意调节输液速度，监测血压变化，防止低血压的发生;用硝普钠应现用现配，避光静脉滴注，有条件者可用输液泵控制滴速;洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推往速度宜缓慢，同时观察心电图变化。 乘组人脑钠肽(rhBNP); 具有扩血管、利尿、抑制RAAS 和交感活性的作用。 (4)正性肌力药。 ①多巴胺:小剂量[ 2ug /(kg.min)]多巴胺可降低外周阻力扩张肾、冠状动脉和脑血管;较大剂量[ 2ug/(kg.min) 可增加心收缩力和心输出量。但5ug/ (kg min)的大剂量静脉注射时，可因兴奋a 受体而增加左心室后负荷和肺动脉压而对患者有害。 多巴酚T胺:可增加心输出量，根据尿量和血流动力学监测结果调整剂，最高可用至20ug/( kg.min)。但使用过程中警惕心律失常的不良反应发生。 (5)洋地黄制剂:适用于快速心房颤动或已知心脏增大伴左心室收缩功能不全者。可用西地兰静脉注射，首剂0.4~0.8mg,2h后可酌情再给0.2~0.4mg。 (6)氨茶碱:对解除支气管痉挛特别有效，并有一定的正性肌力及扩张血管、利尿作用。 5.病情监测:严密观察患者呼吸频率、深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化，监测血气分析结果，对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化，以判断药物疗效和病情进展。对极危重患者，可采用动脉内球囊反搏(IABP)和临时心肺辅助系统。 6.心理护理:向患者简要介绍本病救治措施及使用监测设备的必要性。医护人员在抢教时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱、使患者产生信任、安全感。 慢性心力衰竭 临床表现 病情评估与观察指引 心功能评估 【病情评估】临床常采用以下方法对心功能分级进