磁共振弥散成像对重型颅脑损伤应用评价.pptVIP

磁共振弥散成像对重型颅脑损伤的应用评价 全军神经外科中心 济南军区神经外科 背 景 重型颅脑创伤（severe trauma brain injury STBI）其危害程度最大，死亡 率、致残率仍然很高，占首位 。伤情判断、 病情进展观察以及预后预测是我们所面对 的主要课题 ；传统的诊断、病情观察、预 后预测主要是临床表现、查体及MRI、CT 等影像学检查。 热点 磁共振弥散加权成像（DWI)、 弥散张量成 像(DTI)应用于重型颅脑损伤合并脑梗塞以 及判断伤情、损伤部位、范围、病情进展及 预后预测提供了新的方法和理念。 颅脑损伤合并梗塞 外伤合并梗塞是影响脑外伤伤情及预后重要因素，其病情发展判断、诊断、治疗存在一个“时间差”，而且临床症状常被原发脑外伤症状所掩盖，CT、常规MRI发现异常要在梗塞后6-12小时以上,不能在超早期得到及时诊断治疗。 磁共振弥散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)  原理是将组织中的水分子弥散运动的速度以信号强度反映出的影像，具有高弥 散的区域如脑脊液表现为低信号；弥散受限区域（ADC值降低）如急性脑缺血则表现为高信号 ，表示细胞的毒性水肿所致 ；T2WI加权上出现的高信号则代表血管源性水肿 。DWI图像的获得可通过测量表观弥散系数(ADC)来完成。表观扩散系数 (apparent diffusion coefficient，ADC) ADC值反映的是水分子在组织内的弥散运动能力 。 弥散张量成像 原理：水分子在不均质组织具有弥散各向异性的特征，脑组织的髓鞘白质纤维中由于轴突膜与髓鞘的存在作为弥散的屏障，在平行于纤维方向的弥散速度远远大于垂直方向的弥散，这种方向依赖性的弥散就是各向异性。部分各向异性(fractional anisotropy， FA ）FA值表示各向异性与整个扩散的比值，其范围在0-1之间，1表示最大各向异性，FA值越大，神经传导功能越强。 DTI纤维束三维成像 FA对细胞外的水肿敏感，所以对白质纤维 内的水分子敏感，将不同走行的纤维束标 记不同颜色，得到彩色编码FA图。根据FA 数据可以重建白质纤维束，从而反映白质 纤维的解剖结构，图呈现纤维束的形状(断 裂、狭窄、弯曲) DTI纤维束成像三种形式 Ⅰ水肿或移位，指白质纤维仍保持正常的各向异性，但位置可能发生变化；Ⅱ、稀疏、紊乱或部分破坏，而且局部纤维束杂乱无序，但仍能辨认； Ⅲ 破坏 指白质纤维各向异性程度降低，不能辨认 正常DTI脑干皮质脊髓束三维成像 患者皮质脊髓束三维成像 应用 42例外伤或外伤手术后不同程度梗塞患者，根据伤后出现症状时间分为：超早期组( 6小时)13例，急性期组(6-24小时)21例，亚急性期组(1-7天)8例。患者因缺乏特异性临床症状及体征，主要为外伤或外伤术后意识障碍加重，肢体活动减少，头痛、恶心呕吐、偏瘫、肢体麻木、眩晕、等，或上述表现加重，肌力下降，抽搐，语言障碍，或出现用外伤无法解释的症状和体征或小脑幕切迹疝患者脑疝原因，出现神经系统阳性定位。 伤后5小时，仅DWI显示梗塞 18小时后FLAIR、DWI均显示梗塞 42例合并梗塞组 测梗塞侧和梗塞对侧ADC、FA值 图A为测梗塞侧及对侧ADC值 图B测双额部挫伤ADC值 在超早期，梗塞区脑组织细胞毒性脑水肿，组织内水含量尚未有明显变化，组织内水分子弥散强度下降，ADC值降低，在DWI图像上呈高信号。进一步发展，血管内皮细胞损伤，细胞通透性增加，细胞间隙水分聚积导致血管源性脑水肿，水分子弥散能力进一步下降，ADC值进一步降低 ，并维持一定时间至亚急性期升高。 合并梗塞侧ADC变化图： 各个病期梗塞灶FA值变化 对于超早期 FA值改变，目前尚无统一定论，推测由于细胞外水向细胞内转移，可能导致细胞膜向外弯曲度增加，白质纤维束间空间减少，限制了垂直于神经纤维方向上的水分子弥散，引起了弥散的各向异性的增加，部分FA值增高；随病情发展 ，FA值持续降低，主要是因为细胞结构破坏，导致组织微观结构正常顺序丧失，从而使各向异性显著降低 。 预后不同两组与对照组各感兴趣区ADC值（ ±S） 预后不同两组与对照组各感兴趣区FA值 FA图测不同患者部位FA值 FA图测不同患者部位FA值 研究显示几乎在所有时间点，预后不同两 组患者检测感兴趣区ADC、FA值有差别；预 后不良者降低，多受累最严重的区域为皮层、 桥脑后部、丘脑和半卵园中心前部，内囊、 胼胝体压部区其次；预后良好者的皮层、丘 脑平均ADC值均高于预后不良者，但低于对 照组。 讨论 1、重度颅脑外伤并发脑梗塞，是加重伤情、预后不良重要因素。主要原因是与脑组织微循环障碍和