病历书写讲解课件.ppt

* 病历书写 盱眙县人民医院眼科 一、病历的意义 1.是医疗过程的全面记录. 2.是医生对病人的诊断依据. 3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反 映出医务人员的业务水平. 4. 是临床教学、科研、总结经验及医院信 息管理的重要资料. 病历的意义 5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据. 病历书写的基本要求 1、基本要求：客观、真实、准确、及时、完整，规范。同时要求字迹清晰、表达准确，语句通顺、标点正确。使用蓝黑墨水或碳素墨水，不得涂改、黏贴、撕毁。 2.病人叙述的疾病名称，须加双引号. 3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语， 不要使用民间语言如“流牙血”,“肚痛”等字眼. 4、时限要求 ①、完整病史、入院录，手术记录及转入记录应于当天或最迟在24小时内完成。 ②、首次病程录应在患者入院后8小时内完成。 ③、抢救记录，死亡记录，接班记录应在当班内完成。 ④、交班记录，转出记录，出院录，接班记录应在当班内完成。 ⑤、病历首页在出院后48小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论，在死亡后一周内完成。 病历书写的基本要求 ⑦、阶段小结是对住院时间较长，经主治医师对病情和诊疗情况给予小结，一般一月一次。 ⑧、病程录：内科新病人及外科手术后应连续3天有病程录。病情稳定的长期住院病人至少3天记录一次。病危病人根据病情变化要随时记录，至少 每天有一次病程录，应具体到分；病重患者至少两天记录一次。 ⑨、主治医师查房录应于入院后48小时内完成。 ⑩、主任医师查房录应在入院后一周内完成。 病历书写的基本要求 6.一张纸修改的字达到10个以上，须重抄. 5.重症患者纪录时间具体到几时几分. 7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技 术员、教师等. 病历书写的基本要求 8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室,第几页等. 9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院诊断”，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方签全名。 责任要求 ①、实习医师撰写完整病史（大病史）、病程录及其他医疗文书，应由本院取得合法职业医师的签字，审阅修改。 ②、住院医师，毕业第一年的撰写完整病史，毕业第二年经医务科（科主任）考核审批达到要求者可撰写入院录，会诊记录，转科录、出院记录、死亡录及死亡病例讨论与家属谈话录和告知，协议书。 ③、主治医师：入院病人首次查房诊断、最后诊断、及更正诊断。病情重大变化或诊疗方案有重大变更时的病程录。 ④、主任医师：负责全科病史质量，并予具体指导督促。把握危重病人疑难及特殊病人的诊断，治疗质量根据需要撰写有关记录。检查全部出院病历应签字负责。 是写好病历的关键. 二、病历书写的技巧 仔细询问病史 一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、单位、职业、供史者（可靠性）、入院时间、采集时间。 病历书写的技巧 (一) 、主诉 1.一般字数要求20个字以内. 2. 病人就诊的主要症状和体征，包括时间、部位、性质、程度，应简明概要，是病史的主题，应与现病史，第一诊断相对应。 主诉就像一篇文章的标题，言简意赅，引领全文。