2015年肺栓塞指南讲解课件.ppt

急性期治疗 3.2 禁忌证 绝对禁忌证：（1）出血性卒中；（2）6个月内缺血性卒中；（3）中枢神经系统损伤或肿瘤；（4）近3周内重大外伤、手术或者头部损伤；（5）1个月内消化道出血；（6）已知的出血高风险患者。 相对禁忌证：（1）6个月内短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）发作；（2）口服抗凝药应用；（3）妊娠，或分娩后1周；（4）不能压迫止血部位的血管穿刺；（5）近期曾行心肺复苏；（6）难于控制的高血压(收缩压 180 mm Hg)；（7）严重肝功能不全；（8）感染性心内膜炎；（9）活动性溃疡。 值得注意的是，对于危及生命的高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。 急性肺栓塞危险分层及处理策略 保定市第二中心医院 心内二科 肺栓塞相关名词 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞存在高致残率、高致死率、高误诊率，且临床谱很广，从没有或极轻微的临床症状到急性右心衰竭所致心源性休克甚至死亡都可能出现。 肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE）：是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞相关名词 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 肺动脉血栓形成：肺动脉内原位血栓形成，并非外周血栓脱落所致。 流行病学 静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万人 我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。 急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10岁，发生风险增加约1倍。 肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学 肺血管阻力 肺动脉高压 右心室后负荷 右心室扩张 右心室收缩功能不全 右室壁张力 心室间隔左移 左心室顺应性 左心室前负荷 右心室缺血 每搏量 冠状血流 心排血量 低血压/低灌注 肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学 肺血管床面积减少25%～30%时肺动脉平均压轻度升高， 肺血管床面积减少30%～40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高； 肺血管床面积减少40%～50%时肺动脉平均压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降； 肺血管床面积减少50%～70%可出现持续性肺动脉高压； 肺血管床面积减少＞85%可导致猝死。 肺栓塞的诊断 临床可能性评估（Wells评分、 Geneva评分） 再进行初始危险分层 逐级选择检查手段以明确诊断 肺栓塞的诊断 1. 临床可能性评估 Wells 原始版 简化版 既往PE或DVT病史 1.5 1 心率≥100bpm 1.5 1 过去4周内有手术或制动史 1.5 1 咯血 1 1 肿瘤活动期 1 1 DVT临床表现 3 1 其他鉴别诊断的可能性低于PE 3 1 临床概率 三分类法（简化版不推荐三分类法） 低 0-1 - 中 2-6 - 高 ≥7 - 两分类法 PE可能性小 0-4 0-1 PE可能 ≥5 ≥2 Wells评分 肺栓塞的诊断 Geneva 原始版 简化版 既往PE或DVT病史 3 1 心率75-94bpm ≥95bpm 3 5 1 2 过去1个月内手术史或骨折史 2 1 咯血 2 1 肿瘤活动期 2 1 单侧下肢痛 3 1 下肢深静脉触痛和单侧肿胀 4 1 年龄65岁 1 1 临床概率 三分类法 低 0-3 0-1 中 4