科会四——内科感染的经验性治疗讲解课件.pptx

西力欣?幻灯库内科感染的经验性治疗?《指南》编写的基本考虑?主要内科感染性疾病经验性治疗概述?如何实践经验性治疗与病原治疗的结合与转换？13呼吸系统感染?上呼吸道感染★急性上呼吸道感染：病毒感染，无抗菌治疗指征★急性咽炎/扁桃体炎：必须覆盖 溶血性链球菌，青霉素、大环 感冒/急性上呼吸道感染抗菌治疗指征 内酯类、头孢菌素，疗程不短 ?症状持续超过1周于10天（阿奇霉素除外）?白细胞增高说明：普通感冒、鼻窦炎、中耳 ?黄脓涕/痰炎置于耳鼻咽喉感染。?伴严重基础疾病，如Ⅱ级以上COPD 14呼吸系统感染?社区获得性肺炎（CAP）★病情严重性评估，决定治疗场所（CURB65评分）；住院患者及时实施转换治疗；★基本要求覆盖肺炎链球菌和非典型病原体： ?-内酰胺类+大环内酯类Vs呼吸喹诺酮类优劣存在争议；★住ICU患者应区分有无铜绿假单胞菌危险因素，从而选择不同治疗，并要求覆盖军团菌。15治疗场所选择：CURB-65评分系统符合以下任一因素: C-意识障碍* U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸频速 ≥30/min B-血压 (SBP 90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg) 年龄 ≥65 years患者评分0-1分，死亡率2%? 可能适合家庭护理 CURB-65?患者评分为2，死亡风 评分系统险达9%? 考虑入院治疗患者评分2死亡风险更高(19%)?? 0 或 1 组 1 死亡率低 (1.5%)(n=324, 死亡=5) 3+ 组 3 死亡率高 (22%)(n=210, 死亡=47) 2 组2 死亡率居中 (9.2%)(n=184, 死亡=17)? 作为重症CAP患者接 治疗选择 受入院治疗*对人、地点、时间的认知障碍.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分 =4 或5时应考虑入住ICU考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访家庭治疗CAP抗菌治疗疗程和转换治疗疗程：一般7~14d,至少5天；?? 转换治疗switching therapy（静脉→口服）★定义； 血药浓度稳定→序贯治疗（如喹诺酮类） 血药浓度降低→降级治疗(?-内酰胺类） 二者合称转换治疗★指征：血流动力学稳定，临床症状改善， 胃肠功能正常，能口服药物。 17?慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）?抗菌治疗：①具有呼吸困难、痰量增加、咳脓痰3项症状者；② 具备上述3项症状中的2项，且必须具备咳脓痰者；③严重发作需要有创或无创的机械通气者。?铜绿假单胞菌的危险因素有：①近期住院治疗；②频繁（4次/年）或近期（3个月）接受过抗菌药物治疗；③病情严重（FEV130%）④既往加重期分离出铜绿假单胞菌或有定植者。?警惕：长期应用广谱抗生素和糖皮质激素者应高度警惕合并曲霉感染的可能；对确定或高度怀疑流感病毒感染者，应予抗病毒治疗。说明：AECB19腹腔与消化道感染 定位?腹膜?腹腔?胃肠道?脏器 病原体?肠杆菌科很常见，不同疾病有差异?特殊病原体：沙门菌属、志贺菌属、幽门螺杆菌… 治疗?抗菌治疗，但有例外：大肠杆菌O157：H7腹泻早期不推荐抗菌治疗， 因其增加溶血尿毒综合征（HUS）风险 25????《指南》编写的基本考虑?主要内科感染性疾病经验性治疗概述?如何实践经验性治疗与病原治疗的结合与转换？26什么是经验性治疗（empiric therapy）◆经验性治疗的经验决不是个人的狭溢经验或习惯用药◆经验性治疗是指在尚未或不能获得病原学诊断情况下，参考下列信息和知识而实施抗菌治疗：● 某类（种）感染的病原谱及其流行病学分布规律和相关危险因素● 临床病情和病理生理：严重程度、免疫状态、用药限制因素（肝、肾功能）???● 抗生素知识● 当地耐药情况● 指南和循征医学证据27经验性治疗的必要性和合理性临床微生物诊断技术发展滞后和局限性；?? 某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污 染诊断标本；? 临床感染本身的复杂性和某些不确定性；? 为改善预后，任何感染特别中、重症感染都 必须及早抗菌治疗；? 广谱、强效抗菌药物的发展使经验性治疗的 疗效在相当大程度上得以实现或保证。 28经验性抗菌治疗：关键Appropriate Treatment (恰当或确当治疗）:? matching AB sensitivities of the organism to AB Used? Adequate Treatment (充分、足够或适当治 疗）: appropriate tretment + correct dose,penetration tosite of infection,andcombination(if needed) 29经验性治疗的不足和弊病?临床判断与决策难度高，受医生个人因素影响