第6章 常见脑血管病的诊断和治疗教学讲义.ppt

?去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分，但创伤较大，已经较少单独采用； ?内窥镜血肿清除术只有少数医院在试行阶段； ?钻孔穿刺碎吸术对脑组织损伤较大已基本不用； ?小骨窗手术止血效果较好，比较适合血肿靠外的脑出血，对深部的血肿止血往往不够彻底，对颅压较高者，减压不够充分； ? 微创穿刺血肿清除术 适用于各种血肿，但由于不能在直视下止血，可能发生再出血，优点是简单、方便、易行，在病房及处置室即可完成手术，同时由于不需要复杂的仪器设备，术后引流可放置时间较长，感染机会较少，现已在国内广泛开展。目前正在利用YL-Ⅰ型穿刺针进行多中心、随机对照研究，不久将能取得较客观的评价。全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。 建 议 （1） 既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。 （2）根据出血部位及出血量决定治疗方案： ?基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。 ?小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3 cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。 ?脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。 ?脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 （3）内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心组织实施。 蛛网膜下腔出血的诊治建议 诊 断 临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等，临床特点： 起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病 主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴 有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状， 少数出现癫痫发作 主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有 局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等 临床分级 一般采用Hunt和Hess分级法动脉瘤性SAH进行分级以选择手 术时机和判断预后 GSC和有无运动障碍制定的WFNS分级也广泛应用于临床 发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性 脑积水和正常颅压脑积水等 辅助检查 头颅CT 是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。 根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置 动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等 脑脊液检查 通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查 如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF 均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血， 如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH 辅助检查 头颅CT 脑脊液检查 DSA CTA和MRA TCD 动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管 痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法 局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的 变化，可用于继发脑缺血的检测 脑血管影像学检查 DSA 是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法 条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后 检查时机 但由于血管造影有可能加重神经功能损害 因此造影宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜 CTA和MRA 是无创性的脑血管显影方法 主要用于有动脉瘤或破裂先兆者的筛查 动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者 一般处理及对症治疗 监护治疗 降低颅内压 纠正水、电解质平衡紊乱 对症治疗 加强护理 对症治疗 烦躁者予镇静药物 头痛予镇痛药 注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能 慎用吗啡、杜冷丁等可影响呼吸功能的药物 痫性发作可以短期采用抗癫痫药物 如安定、卡马西平或者丙戊酸钠 防治再出血 安静休息 绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激 调控血压 去除疼痛等诱因后，如平均动脉压105mmHg或收缩压180mmHg，可