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医院质量管理与病历质量控制 质量管理部 2008·10·9 前言 前言 医疗纠纷现状 医疗投诉增多 医疗纠纷引发恶性犯罪增多 医疗损害赔偿诉讼增多 前言 医疗纠纷增多的原因 前言 目前一些医院在质量管理方面还存在很多误区，医院医疗服务质量管理不到位，出现了一些医疗服务差错问题，导致医疗纠纷的发生。 医疗服务质量是医院的“生命线”，也是医院管理永恒的主题。这一观念已经被越来越多的医院认可并接受，成为医院管理信条。 2005年开始卫生部在全国范围内开展了“以病人为中心，提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。 医院质量管理 概念 质量：是一组固有特性满足要求的程度。 《ISO9001:2000质量管理体系基础与术语》 医院质量：是医院的医疗服务产品、行为与过程满足医院顾客的要求、相关法律法规要求及医院组织自身要求的能力与结果。 《医院质量管理》陈绍福 医疗质量 服务质量 医院质量管理 医疗质量 定义： 狭义：通常指医院的临床诊疗技术、临床护理及临床各项医护工作等作用于病人机体所反映出的质量特性总和。 广义：医务人员的知识与技术＋医疗设备＋医疗服务的艺术 医院质量管理 卫生部20世纪80年代提出的质量标准 诊断是否正确、全面、及时 治疗是否有效、及时、彻底 疗程长短 有误印医疗、护理失误或院内感染等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦 医院质量管理 医疗服务的特性 医院质量管理 医院质量管理的定义 医院制订质量方针、质量目标以及质量职责 通过质量策划、质量控制等手段使之适应并实现质量保证、质量改进和质量促进 确保医疗服务达到规范要求和使患者满意 医院质量管理 目的 确保医院提供的医疗服务满足医院顾客的要求 满足相关法律法规的要求 满足医院自身发展的要求 不断地增进医院顾客的满意度 医院质量管理 任务 提高医院员工的质量医师和医疗服务能力 建立医院质量管理体系 完善医院医疗服务质量规范 对医院的基础质量、缓解质量和终末质量进行有效管理 预防和控制不合格结果的出现或重复出现 医院质量管理 特点：进行全面质量管理 全局 全员 全过程 我院三级医疗质量管理体系 主要质控环节 新形势下病历发挥着关键作用 病历在《医疗事故处理条例》中的体现 医疗机构承担举证责任 —— 举证责任倒置 全部病历资料原件 抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件 封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告 与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。 病历在《医疗事故处理条例》中的体现 医疗机构举证不能 医疗机构病案灭失 病历存在缺陷，被患方证明病历虚假 病历内容记载不全 病历内容记载有误 住院病历四级质量控制体系 病历质量检查反馈流程 病历 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写 指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写基本原则 病历书写规范及要求 客观、真实、准确、及时、完整－基本原则 * 文字工整，字迹清晰可辨。 不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 * 修改病历时应注明修改日期，修改医师签名。 需取得患者书面同意方可执行的医疗行为需由患方签署知情同意书。 * 病历书写规范及要求 住院病历内容包括 住院病案首页 住院志 体温单 医嘱单 化验单（检验报告） 医学影像检查资料 各类知情同意书 麻醉记录单 病历书写规范及要求 主诉 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 要求重点突出，高度概括 文字简明扼要 主诉多于一项者，按发生先后顺序列出 要与现病史和入院第一诊断相符 病历书写规范及要求 现病史 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按照时间顺序书写。 发病情况 主要症状特点及其发展变化情况（症状要素、诱因、缓解） 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠、饮食等一般情况的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 病历书写规范及要求 既往史 指患者过去的健康和疾病状况。 既往一般情况 既往疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 药物过敏史等。 病历书写规范及要求 个人史 婚育史 女性患者的月经史 家族史 病历书写规范及要求 体格检查 按照系统自上而下循序进行 切忌遗漏 写你所查，未查切忌捏造 专科检查 辅助检查 病历书写规范及要求 其他要求 患者入院后24小时内完成 * 本院上级医师