呼吸急症诊断与处理案例实例.pptVIP

呼吸内科急症的 诊断和处理;主要内容 重症哮喘 大咯血 张力性气胸 急性呼吸窘迫综合征;重 症 哮 喘;哮喘定义 支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 其主要特征为气道变应性炎症（allergic airway inflammation, AAI）和气道高反应性(airway hyper-reactivity, AHR)。;病因;环境因素;哮喘名人录;重症哮喘 哮喘严重发作持续24h，经过一般支气管解痉药物治疗后不能缓解者，称为重症哮喘（旧称哮喘持续状态）。其诱因多为感染未控制，过敏源未消除，出汗、利尿而失水严重，使痰液黏稠形成痰栓阻塞小支气管，缺氧，酸中毒，对常用平喘药物耐药，肾上腺皮质功能不全或并发自发性气胸，纵隔气肿，心肺功能不全等。 ;Date;有以下特征提示患者病情危重: 1、意识障碍 2、明显脱水，或血压明显下降； 3、严重吸气性凹陷，哮鸣音和呼吸音减弱或消失； 4、吸入40％氧气后仍有发绀，或血气分析：PaO2＜50mmHg，PaCO2＞45mmHg，pH ＜7.30 ； 5、FEV1小于0.5L，或肺活量少于1L； 6、并发气胸或纵隔气肿;救治与护理 （一）救治原则 1、氧疗 哮喘严重发作必须迅速吸氧，常用鼻塞法， CO2正常者，吸氧浓度不受限制，有CO2潴留者氧流量以每分钟1-2L为宜 。吸氧时最好加温湿化，湿化有利于稀释痰液而达到吸氧治疗的目的。吸氧要坚持持续给氧，有CO2潴留者，间断吸氧可加重低氧血症，使氧气疗法事与愿违。;2、应用解痉药物 1）β受体激动剂：首选缓解症状药物 可兴奋β受体，激活腺苷活化酶，提高肥大细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度，解除支气管痉挛。如麻黄素、肾上腺素、异丙基肾上腺素、舒喘灵和氨喘素等，前二者对α1、β1及β2受体均有作用，故目前逐渐由异丙基肾上腺素的多种衍生物β2受体兴奋剂所代替，临床上常用的有舒喘灵、帮备、爱纳灵、氨哮素及万托林、???美特罗气雾剂、丙卡特罗气雾剂等，对心血管系统副作用明显减少。 ;2）甲基黄嘌呤类药物（茶碱类） 一般首先给氨茶碱0.25g加入100ml0.9%NS或5％-10％GS内快速静脉滴注，15-20min滴完。如滴注过快，可引起血压下降、心律失常，甚至心脏骤停。随后可用氨茶碱0.25-0.5g加入10％GS 500ml内缓慢静脉滴注，以维持疗效，每日总量不超过1.0g。亦可用二丙基茶碱（又名喘定），对胃肠刺激性小，心脏兴奋性弱．用法用量同氨茶碱。 有条件者可监测血药浓度，注意合并用药。;3）抗胆碱药 可阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而扩张支气管，并减少痰液分泌。吸入异丙托溴胺，与β2受体兴奋剂联合吸入有协同作用，每2小时重复使用。临床上常用的有异丙托溴胺（爱全乐）、噻托溴胺（思力华）。 ;3、 维持水、电解质与酸碱平衡 及时纠正脱水，静脉补充为主，输液量为100－200ml/h，有心衰者酌情减量。 pH＜7.2且合并代酸时，及时补碱。 若以呼吸性酸中毒为主，应积极改善肺通气，排除CO2潴留 注意电解质变化，及时补钾。;4、应用糖皮质激素：最有效的控制哮喘药物 作用机制是抑制炎症细胞迁移和活化，抑制细胞因子的生成，抑制炎症介质释放，增强平滑肌细胞β受体兴奋性。因此类药物全身应用副作用较多，故仅在哮喘严重发作时或哮喘发作用一般平喘药物效果不佳时采用。每日可用氢化可的松100-400mg或甲泼尼龙80-160mg静滴，控制后改为每日给强的松30-40mg口服，逐渐减量至停药。在应用激素过程中严密观察激素的副作用。目前主张应用吸入激素制剂，如辅舒酮、舒利迭、信必可等。;5、促进排痰 药物祛痰：口服溴已新、氯化铵；肌注α-糜蛋白酶5mg，2/日；雾化吸入1%碳酸氢钠、 α-糜蛋白酶、生理盐水和沐舒坦等。 协助排痰：机械性排痰、吸痰，纤支镜灌洗等。 6、控制感染 用药原则是根据痰培养选用抗生素，但在紧急情况下，多以针对混合感染联合选用抗生素，一般联用2种抗生素。注意厌氧菌和二重感染。;7、机械通气 经上述治疗无效的重症哮喘病人，应及时建立人工气道，进行呼吸机辅助呼吸。 应用指征： PaO2＜50mmHg，PaCO2＞50mmHg，pH ＜7.30 ，且病情持续恶化者； 不能忍受的呼吸窘迫； 呼吸心跳骤停;机械