心脏性猝死 经典.pptVIP

心脏性猝死 由于诊断技术和治疗手段的迅速发展，心脏病总死亡率有所降低，但心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）仍然是医疗保健方面的一个大问题。发生心脏骤停的患者能被成功复苏的机会很小，美国低于30％，而在许多国家接近0％。因为绝大多数心脏骤停发生在医院外，不能得到有效的快速治疗干预（如初步的紧急心肺复苏术），仅有发生在医院内或有幸经过初步抢救治疗并及时送至急诊室的心脏骤停患者，有机会得到有效治疗而幸存。 定义 猝死的定义不一。世界卫生组织（WHO）原先的定义是症状发生后在24小时内死亡者。Kuller等采用症状发生后2小时内死亡者。据他们观察，采用这个猝死的定义，所有自然死亡中12％是猝死，而所有自然发生的猝死中，心脏性猝死占88％。Hinkle-Thaler的心脏性猝死分类法是最常用的。这个分类法把猝死与充血性心力衰竭（CHF）的关系考虑在内（表1） 表1 心脏性猝死的Hinkle-Thaler分类 Ⅰ、心律失常性猝死（最常见）    （无循环虚脱情况下，骤然意识丧失和脉搏消失）    1、意识和脉搏丧失之前无循环功能障碍    2、之前有充血性心力衰竭，轻度，非致残性的    3、之前有致残性的充血性心力衰竭    Ⅱ、循环衰竭性猝死    1．主要由外周循环衰竭所致    2．主要由心肌泵衰竭所致    Ⅲ、不能分类的猝死（非心脏性猝死） 经过多年来的意见分歧，目前被大多数学者接受的心脏性猝死的定义是：在急性症状发生后1小时内先有骤然发生的意识丧失的因心脏性原因导致的自然死亡。这样的死亡发生在一个有或没有心脏病的患者，但在这个患者，死亡的时间和方式是意外和不能预期的。重点是在“自然的”、“骤然发生”、“快速”和“不能预期的”。 心脏性猝死与心脏骤停有时被混淆为同义词。严格地说，这是不对的，尤其关于存活或生还，应将两者区分。因为从字面上的确切含意，死亡是所有生物学功能不可逆转的停止，而心脏骤停通过紧急的治疗干预有逆转的可能。 流行病学 不同地区SCD的发生率因各地冠心病（CHD）的患病率不同而各异，估计美国每年SCD发生率范围为200，000-450，000人。 SCD的发生危险在以下人群中依次增加：正常人群、高危亚组人群（具有导致首次冠脉事件多重危险因素的人群）、有任何冠脉事件史、左室射血分数（EF）≤30%或心力衰竭、心脏骤停复苏者、MI后室性心律失常; ACC/AHA/ESC指南指出，院外心脏骤停、新发心力衰竭、不稳定心绞痛及近期MI后的高危患者，严重心血管事件发生后6~18个月SCD危险最高。 病因 1．冠心病 最常见 急性冠状动脉综合征 缺血性心肌病  2．心肌疾病  肥厚性心肌病 扩张性心肌病 左心室肥厚 心肌炎 高血压 致心律失常性右室发育不良 心脏瓣膜 先天性心脏病    3．原发性心电异常 长QT综合征 Brugada综合征 心室预激综合征 特发性VT/VF 电解质紊乱 药物尤其抗心律失常药物的致心律失常作用 发病机制 各种心脏结构异常加之某些功能性改变，可影响心肌的稳定性，诱发致命性心律失常： 致死性快速性心律失常、室颤 严重心动过缓、心室停搏 无脉搏电活动（电－机械分离） 心脏性猝死病理生理过程中心脏结构异常、功能异常和诱发因素之间的相互作用 功能 电解质紊乱 电压不稳定 血小板聚集 血管收缩 VT VF EMD 收缩无力 发病基础 心肌肥厚 心肌瘢痕 冠脉结构异常 动脉硬化 渗出性病变 心肌炎 旁路 诱发因素 急性缺血 自律性改变 电解质紊乱 室性期前收缩 过度紧张 药物 心源性猝死 SCD的临床过程 前驱期 新发或加 剧的心血 管症状： 胸痛 心悸 呼吸困难 乏力等 数天或 数月 终末事件开始 临床情况突 然变化： 心律失常 低血压 胸痛 呼吸困难 头晕等 心脏骤停 突然晕厥 有效循环丧失 意识丧失 生物学死亡 复苏失败或 复苏后心脏 电的、机械 的功能丧失 或中枢神经 系统功能丧 失 瞬间至 1小时 数分钟 至数周 临床表现 1.心音消失、大动脉搏动扪不到 2.神志突然丧失、抽搐 3.呼吸减慢呈叹息样直至停止 4.瞳孔散大、固定 辅助检查 1、心电图 目前已知，心肌肥厚是心脏性猝死的标志性心电图。QRS波群高电压和侧壁导联明显的间隔部Q波的出现可能是猝死的危险因素。大面积前壁心肌梗死的患者，心电图出现右束支阻滞，6个月的猝死风险约30% 2、动态心电图(Holter) 动态心电图可使39%～82%的室性心律失常患者得到诊断，并能了解室性心律失常的频度、复