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糖尿病足病变 糖尿病足流行病学资料 西方国家：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实施60000例非创伤性手术中50%为糖尿病患者 糖尿病足流行病学资料 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。 截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元。 糖尿病足流行病学资料 严重的足溃疡使患者生活质量严重下降，而且治疗相当困难，治疗时间长，医疗费用高。 St.Vincent声明要求5年内欧洲糖尿病截肢率降低50%，美国卫生部门要求在百忙之2000年以前，截肢率下降40%。 糖尿病足流行病学资料 糖尿病足病变是可防可治的。保守治疗如获成功，可以大大减少医疗费用，瑞典的资料是节省了80%的截肢费用。（不包括病人残废、失业、收入下降以 及截肢带来的其他影响） 糖尿病足病变的及早发现、及早治疗非常重要。 糖尿病足病变的分类、分期 常见的糖尿病足病变：溃疡和坏疽 少见的足病变：Charcot关节病和神经性水肿 糖尿病足病变的分类和分级 糖尿病足溃疡和坏疽的原因： 病因分类： 病情的严重程度分级： 糖尿病足的Wagner分级法 0级：有发生溃疡危险因素的足，目前无溃疡。 1级：表面溃疡，临床上无感染。 2级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染 3级：深度溃疡，伴有骨组织病变、脓肿或骨髓炎。 4级：缺血性溃疡，局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。 5级：全足坏疽。 足溃疡和坏疽的高危因素 神经病变：感觉、运动、自主 周围血管病变 以往有足溃疡史 足畸形，如鹰爪足、Charcot足 胼胝 失明或视力严重减退 并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭 老年人，尤其是独立生活者 不能观察自己足的患者 糖尿病知识缺乏 用特殊尼龙丝检查时，缺乏知觉 糖尿病足病变的病因和危险因素 周围神经病变、缺血性血管病变和感染共同作用的结果。 微循环障碍是病变的重要因素。 吸烟、穿鞋不合适等危险因素。 糖尿病足病变的其他危险因素 有足溃疡史和截肢史 有视网膜病变、肾脏病变、神经病变 糖尿病基本知识缺乏 生活条件较差 老年 糖尿病足病变的其他危险因素 65岁以上的老人中有三分之一不能自行进行足的保护。Masson等发现，在新发生足溃疡的患者中，只有不到25%的人认识到他们有发生足溃疡的危险性，80%的患者未进行过足的检查。 Reiber等发现，从未接受过糖尿病教育的患者，他们的溃疡导致截肢率增加两倍。 足的压力异常 身体压力集中在跖骨头、足跟和胼胝部分。 压力增高，角化细胞的活性增加，局部形成胼胝。胼胝形成又增加了压力负荷，特别容易发生溃疡。 神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡。 足的其他畸形：足趾外翻；Charcot关节病所致关节畸形；糖尿病有关的关节运动受限等。 压力异常可用以预测足溃疡。文献报道，28%的合并神经病变和足压力异常者在2.5年随访期中发生足溃疡，而压力正常者无1例发生足溃疡。 截肢术后的对侧截肢与压力有关。 糖尿病足溃疡的感染 足溃疡合并感染，尤其是深部感染，容易导致截肢。 表浅的感染---金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致 骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+细菌、G-杆菌和大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属及厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致。 糖尿病足溃疡处分离得到的细菌，很难鉴别它们是致病菌还是共生菌。 有些患者即使有严重的下肢感染，临床上也可以无症状和无血液学的感染特征。 糖尿病足溃疡的检查与治疗 认真评估所有的足溃疡及其可能的原因 神经病变、缺血性病变和感染因素的相对重要性 不同致病因素，不同治疗 一般治疗 控制高血糖 水肿----利尿剂或ACEI治疗(只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关) 神经性足溃疡的处理 仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝 。神经性溃疡者可有其他的特征性改变，如Charcot关节病、足的皮温高等。 适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合。处理的关键是要减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。溃疡的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为无此必要。难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或生长因子类物质。 足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋袜，定期看足医等。 缺血的处理 认真检查周围动脉。即使对于典型的神经性病变患者，也要如此。足背动脉甚至腿部的动脉搏动减弱或消失。 多普勒超声检查腿与足的动脉和测定踝-肱动脉血压指数。踝-肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/肱动脉压。正常比值1.0。0.6