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抑郁障碍的药物治疗 治疗目标 提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少病残率和自杀率 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈 预防复发 药物治疗（1） 药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%～80%原则 诊断确切 全面考虑病人症状特点，个体化合理用药 剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程（＞4～6周） 药物治疗（2） 原则 如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药 5 周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs 停用 2 周后才能换用SSRIs 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药 治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药 药物治疗（3） 原则 治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理 根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并心理治疗 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖 抗抑郁药物治疗策略 概念 临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD≤7） 复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率＞50%）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再现，故需继续治疗以免复燃 复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发 区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义 急性期抗抑郁药物的治疗 控制症状，尽量达到临床痊愈 建议 足疗程 足量 药物治疗一般2～4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为 10～20天 患者用某种药物治疗6～8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效 巩固期的药物治疗 从症状完全缓解起，持续4-6个月 在此期间患者病情不稳，复燃风险较大 维持期的药物治疗 维持治疗以预防复发 建议 首次发作: 6-8 个月 2次发作: 3-5 年 2次以上的发作: 长期治疗 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象 一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗 抗抑郁药物的种类 TCAs SSRIs SNRIs SARIs：曲唑酮、奈法唑酮 抗抑郁药的选用 抗抑郁药的选用，要考虑下列因素： 既往用药史 药物遗传学 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 患者躯体状况和耐受性 抑郁亚型 药物的可获得性，药物的价格和成本问题 一线抗抑郁药物 根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药为一线用药，其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的，对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选择，此时二线药也可考虑作为首选药。 二线抗抑郁药物 除SSRIs、SNRIs、NaSSAs和TCAs作为一线药外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择 对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等 其他药物 包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，亦可酌情选用 一线抗抑郁药物 一线抗抑郁药物（1） SSRIs 氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰 Citalopram SSRIs的药用特点 主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的 有效率均在60％-79％之间；一年复发率在13％-26％之间 特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便 白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量 SSRIs适应证和禁忌证 适应证： 各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁 TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者 焦虑症 强迫症 创伤后应激障碍 主要禁忌证： 对药物过敏者 严重肝、肾病及孕妇慎用 禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用 SSRIs的不良反应 不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻 神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作 胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘 过敏反应：皮疹 性功能障碍：阳痿，射