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立足循证 解读指南 —从必威体育精装版指南看长效CCB的地位 一. 指南概况 ? 高血压的诊断 ? 高血压治疗的目标和药物选择 二. 钙拮抗剂在高血压治疗中的地位 总体心血管危险的重要性 ? 所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据 总的心血管危险进行分类 ? 治疗方案的选择依据初始危险水平 ? 建议将总的危险度分类为低危、中危、高危和极高危 ? 总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示 年轻患者以相对危险（即与人群的平均危险相比 增加的程度）指导治疗可能更好 高血压治疗目标 ? 高血压患者的主要治疗目标是 最大程度降低心血管疾病总体危险 ? 需要对升高的血压本身以及 所有相关的可逆性危险因素等进行治疗 更加严格的高血压治疗目标 ? 目标血压水平 ? 所有高血压患者至少降至140/90 mmHg以下， 如能耐受，还应降至更低 ? 糖尿病以及高危或极高危患者至少降至 130/80 mmHg以下 ? 对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者， 还应考虑降压治疗的额外难度 高危/极高危患者 选择起始降压方案的标准 ? SBP和DBP的水平 （依据血压水平的定义） ? 总体心血管危险 优先选择二氢吡啶类CCB的临床情况 ? 单纯性收缩期高血压（老年患者） ? 心绞痛 ? 左室肥厚 ? 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 ? 妊娠 ? 黑人高血压  活性药物 vs. 安慰剂 强化降压 vs. 非强化降压 活性药物 vs. 活性药物 ELVERA研究:氨氯地平逆转左室肥厚和ACEI类似 PREVENT研究: 氨氯地平延缓颈动脉粥样硬化的进展  CAMELOT亚组—NORMALISE研究:IVUS观察氨氯地平对冠状动脉粥样硬化的作用  ALLHAT研究: 氨氯地平在黑人中的降压疗效优于赖诺普利 降压药物的选择 降压药物绝对/相对禁忌症比较 CCB拥有最多的推荐联合! 络活喜众多的大型循证研究奠定了CCB基础用药的地位 指南对于VALUE的评价 指南中引用的CCB循证证据大部分来自氨氯地平研究 ? 指南中引用的主要的CCB临床研究 指南中引用络活喜的临床研究高达40次! 联合用药：以长效CCB络活喜为基础的理由 ? 来自多项大型循证医学研究的有力证据: -有效降低卒中和冠心病事件 ? 降压特点 出色的降压疗效 良好的安全性,无绝对禁忌 ALLHAT：中间结果第4年时估测的GFR* 试验结果 氨氯地平（络活喜?）对死亡率以及心血管事件的发生率均无不良影响 长效CCB都是一样的吗? 降压治疗的目的：降压达标,减少事件 长效CCB降低冠心病事件的结果并不相同 CCB在高血压病人中的研究: INSIGHT研究原始数据 CCB在高血压病人中的研究:ALLHAT氨氯地平降低冠心病事件和ACEI/利尿剂类似 长效CCB降低冠心病事件的结果并不相同 CCB在冠心病人中的研究：ACTION一级终点 ACTION：一级有效性终点没有减少死亡及心肌梗死 ACTION高血压亚组：一级有效性终点降低13%但仍未显著减少心肌梗死及死亡 ACTION研究： 稳定型心绞痛患者无显著获益的可能原因 CCB在冠心病中的研究: CAMELOT氨氯地平较安慰剂减少主要终点事件31% CCB在冠心病中的研究:高血压合并CHD亚组氨氯地平与赖诺普利减少死亡和心梗疗效相似 长效CCB降低冠心病事件的结果并不相同 2005年荟萃分析显示: 不同CCB与安慰剂对照减少心肌梗死结果不一致络活喜的研究降压均减少了心肌梗死 欧洲稳定型心绞痛2006年指南 ?The authors concluded that nifedipine treatment is safe and reduces the need for coronary interventions. ?However, the lack of beneficial effects of nifedipine on hard endpoints may not satisfy the requirements for ‘cardiovascular safety’. 络活喜减少心肌梗死的获益幅度和ACEI类似 2006年Hypertension必威体育精装版荟萃分析也显示:络活喜?降低冠心病事件危险和ACEI类似 氨氯地平预防心梗作用更好的可能机制 ? 氨氯地平起效和缓，降压平稳，不增加心率 ? 氨氯地平本身真正的长效作用 ? 硝苯地平增加心率的作用 ? 胃肠道亚临床病理状态对控释或缓释剂型 吸收的影响…