脑缺血再灌注损伤与脑复苏 50p.pptVIP

脱水疗法 注意事项： ① 甘露醇和速尿联用，以增加疗效； ② 体液负平衡：脱水最初1～2日内脱水剂宜偏大； ③ 注意水、电解质平衡，防止血液浓缩； ④ 心功能不全或肾功能不全时，禁用甘露醇； ⑤ 合并低血压或休克时，改用低分子右旋糖酐和白蛋白等； ⑥ 脱水效果以双眼球稍下陷，眼球张力降低、皮肤弹性减低为衡量 标准，并保持循环稳定，有条件者监测颅内压。 四、阿片受体拮抗剂 作用机制： 逆转内啡肽所介导的心肺脑功能抑制，促进自主呼吸的恢复 增加脑缺血区的血流量，减轻脑水肿 降低氧自由基损伤 降低细胞膜通透性，稳定溶酶体膜 阿片受体拮抗剂 纳络酮是特异性阿片受体拮抗剂，与阿片受体的亲和 力大于吗啡和脑啡肽，竞争性的抑制内啡肽与阿片受 体的结合，从而抑制内源性内啡肽的病理效应 临床常用剂量为10μg/kg，皮下静脉气管内给药均可， 必要时还可重复应用 五、其它药物 钙拮抗剂：尼莫地平 自由基清除剂：依达拉奉 、维生素C，维生素E、 中药制剂（如丹参、川芎嗪）等 。 镁剂 ： 莨菪类药物 ：山莨菪碱 脑细胞活性药物：能量合剂、脑活素、胞二磷胆 碱、二磷酸果糖、神经节苷脂、乌司他丁。 * 脑缺血再灌注损伤与脑复苏 脑复苏 定义: 脑组织受缺血缺氧损害后，所采取的一系列 减轻中枢神经系统功能障碍的措施。 脑组织的特点 脑组织有100亿个神经元细胞。 成人脑质量仅占体质量的2%，但静止时却接受心排 血量的15%，耗氧量占全身总耗氧量的20%。 小婴儿脑质量约占体质量的10%，耗量占全身总耗氧 量的50%。 脑组织的特点 脑组织内基本没有氧和营养底物储备，是对 缺氧缺血最敏感的器官。 脑血流一旦停止: 10s内可利用氧储备； 15s氧储备耗竭昏迷； 2－4min无氧代谢也停止，不再有ATP产生； 4－5minATP耗尽所有需能反应停止； 4－6min后脑组织发生不可逆损伤。 脑缺血再灌注损伤 定义 缺血存在一定时间的组织器官，在重新得到 血液灌注后，其功能不仅未能恢复，结构损伤和 功能障碍反而加重。 脑缺血再灌注损伤 自主循环恢复后脑血流灌注经历阶段： 多灶性无灌注期 一过性全脑充血期 迟发性全脑或多灶性低灌注期 持续低灌注或继发性脑充血状态 脑缺血-再灌注损伤的病理生理基础 氧自由基与再灌注损伤 细胞内钙超载 兴奋氨基酸的神经毒性作用 脑组织延迟性低灌流状态或无再流现象 其它假说： 弥漫性脑水肿的CT改变 弥漫性脑水肿的MR改变 氧自由基与再灌注损伤 脑缺血及再灌注的过程中产生大量的自由基，氧自由 基的损害主要在于：诱发脂质过氧化，损伤脂质膜结 构，加重细胞毒性水肿，甚至导致细胞结构解体；攻 击蛋白质，使蛋白质或酶的活性丧失；降解透明支酸； 诱发细胞发生凋亡。 细胞内钙超载 内Ca 正常状态下，Ca++在调节细胞功能方面主要具有介导释放神经介 质、激活酶类（如蛋白激酶、磷脂酶、磷酸二酯酶）等反应的 “第二信使”的作用。维持Ca++跨膜浓度主要依赖于Ca++通道的 存在及Ca++-ATP酶依赖泵的完整，而调节细胞内Ca++功能主要通 过内质网和线粒体的摄钙作用、调钙蛋白和钙结合蛋白。再灌注 过程中能量耗竭引起上述调节因素的紊乱，引起细胞内Ca++超载 及细胞内C ++功能失常。 兴奋性氨基酸的神经毒性作用 研究发现脑缺血缺氧后，能量代谢障碍，Na+-K+-ATP 酶活性降低，谷氨酸爆发性释放，重摄取障碍，天门 冬氨酸合成代谢旺盛，导致组织间隙中大量的兴奋性 氨基酸堆积，其积聚的速度及量与神经细胞的损伤程 度密切相关。 兴奋性氨基酸受体过度激活，突触后神经元过度兴奋， 产生所谓的“兴奋毒性”，导致细胞的变性坏死 。 脑组织延迟性低灌流状态或无再流现象 在全身循环阻断后短时间（5min）内，心肺复苏成功 后，脑组织仍进行性受损。一方面是因为此时细胞内 钙超载、自由基触发的损害瀑布仍在继续；另一方面， 与脑组织缺血后再灌注过程中出现的延迟性低灌流状 态或无再流现象关系密切。 脑组织延迟性低灌流状态或无再流现象 ① 血管平滑肌细胞内钙超载，血管舒缩功能障碍； ② 在缺氧情况下及自由基作用下，脑组织花生四烯酸经环氧化酶 途径生成前列环素（PGI2）减少，生成血栓素A2(TXA2)增加，引 起血小板在血管壁的粘附、聚集，同时还可能引起血管痉挛； ③ 再灌注过程中血管内皮细胞内粘附因子（ICAMs）增加，促使中 性粒细胞粘附在血管内皮细胞表面，启动及加重微循环障碍； ④ 再灌注过程中，血管内皮细胞产生超氧化物，使其表面的抗凝 素转化成促凝素，亦可加重微循环障碍。 其它假说： ① 白细胞作用； ② 再灌注衰竭； ③ 内源性脑损害因子； ④ 炎性细胞因子及粘附分子等免