湖南省新型墙体材料产品认定申请表-湖南省墙体材料改革办公室.docVIP

附件3： 编号 湖南省新型墙体材料产品认定申请表 企业名称 产品名称 所属市州 申请日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、每个企业填写申请书一式肆份，用墨水实事求是填写，字迹工整、清晰。 二、企业应附材料： 1、填报《新型墙体材料产品认定申请书》； 2、《企业营业执照》复印件； 3、企业《税务登记证》复印件； 4、企业《组织机构代码证》复印件； 5、企业质量管理规程； 6、申报认定产品执行标准、检测设备或委托检验合同； 7、企业生产规模、主要生产设备表； 8、产品原始工艺配方； 9、当地环保部门出具未造成二次污染的证明; 10、生产页岩烧结砖企业采矿许可证及省或市州级地质勘察部门的矿产勘察报告。 三、认定编号由省墙体材料改革办公室填写。 企业名称 法人代表 电 话 联 系 人 电 话 通讯地址 邮政编码 全厂职工人数 技术管理人数 厂区面积（m2） 固定资产（万元） 上年销售产值 （万元） 实现利润 （万元） 交纳税金 （万元） 流动资金占用额（万元） 申请认定产品明细 序号 产品名称（规格、品种） 执行标准 生产能力 上年产量 备注 主 要 生 产 设 备 表 序号 设备名称 规格型号 生产企业 台数 技术状况 备注 技术状况按设备有关规程填写：一般、完好、较差 检验、试验主要仪器设备表或委托检验合同 设 备 名 称 规格型号或精度 数量 检定日期 产品质量管理及检验主要人员统计表 姓名 性别 年龄 文化程度 技术职称 从事业务 职务 任职年限 法定机构产品质量监督检验结果 检验机构名称 检验类别 检验报告编号 产品名称 结果 注：1、监督检验包括监督抽查、统检和定期监督抽查（近两年的监督检验结果）。 2、在“产品名称”栏内写明受检产品规格型号 县级墙改办申报意见 （公章） 年 月 日 市州墙改办初审意见 （公章） 年 月 日 省墙体材料改革 办公室审查意见 （公章） 年 月 日 资质认定产品品种、 规格及型号 资质认定编号