心内科上能级整改汇报.pptVIP

一、门诊管理自查表 问题： 超过医院规定每天或半个工作日的应诊量，确保每位患者与医生有充分的交流时间 建立门诊医疗文书质量管理制度 门诊医疗文书质量监控措施 整改 建议增加门诊电脑数量与病房支援门诊医生数量 补充相关的制度与措施 二、住院病历质量自查表 问题： 缺向患者及近亲属告知病情及诊疗情况的意见记录 有医嘱而无检查报告单缺 出院前一天的记录 出院患者无上级医师的意见 较大手术术后三天内缺上级医师查房记录 缺按规定重整医嘱 摹仿他人或代替他人签名 整改： 及时补充相关的意见记录 加强检查报告查补工作 三.门诊病历质量自查表 问题： 以诊断代替主诉 有新的症状体征而缺主诉的复诊 初诊缺主要的鉴别诊断资料 复诊未记录治疗后病情变化或治疗效果 复诊缺原阳性体征变化或必要的体检记录 初（复）诊必须的检查 整改： 加强门诊病史的书写工作 四、输血质量自查表 问题： 凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，要求筛选不规则抗体 不得滥用血浆 自体输血率≥35％ 整改： 需检验科开展筛选不规则抗体检查 五、合理用药自查表 问题： 遵循抗菌药分级原则 病原学诊断及药敏试验 整改： 在病程记录体现抗菌药分级原则 抗菌素运用前病原学检查 六、基本技能自查表 问题： 步骤、项目的缺漏 整改： 加强演练，做到人人过关 七、临床体检自查表 问题： 体检次序及器官的遗漏 整改： 加强体检培训与考核 八、临床技术水平自查表 问题： 各技术水平病例资料有不齐全 整改： 及时补充相关的技术资料 九、安全管理自查表 问题： 在任何介入治疗或有创诊疗活动前，让患者或家属陈述患者姓名 患者入院时评估其跌倒/坠床的风险 医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育培训的培训记录 医疗安全（不良）事件登记本 鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求 鼓励患者向药学人员提出告知安全用药的信息 整改： 组织再学习病人安全管理 及时补充相关的记录 十、病人服务管理自查表 问题： 住院标准，诊疗规范和开展技术目录 医师组名单上墙 尊重民族习惯和宗教信仰的制度与程序 对有“吸烟”史的住院患者，进行“戒烟”健康教育的制度 高血压、糖尿病等出院后的病人进行跟踪管理 医院人员岗位职责文件中有医师、护师实施“病人病情评估”的明确规定 整改： 及时补充相关的目录、设备、资料、规定 与社区联系，建立高血压、糖尿病等出院后的病人进行跟踪管理 * * * * * * 心内科对照自查表汇报 杨浦区中心医院 心内科 谢 谢 ！ * * * *