内科胸腔镜检查在胸腔积液诊治中的应用与体会.docVIP

DOI：10.16016/j.1000-5404.201411071 内科胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的应用 黄华萍，李 羲，刘 畅，刘 峰，王 杰 （570102 海口，海南医学院附属医院呼吸内科，呼吸病研究所） [关键词] 内科胸腔镜；胸腔积液；诊断；应用 [中图法分类号] R561.1；R734.2；R734.3；R521 [文献标志码] B [通信作者] 李 羲，电话：（0898E-mail：lixi13699@163.com [优先出版] /kcms/detail/51.1095.R1529.002.html（2015-01-07） 病因的诊断是胸腔积液治疗及预后的关键。而胸腔积液病因的常规诊断手段多种多样，多种方法的结合可以提高诊断的阳性率[1]。但临床上仍有20%患者经各种检查后原因未明 [1]。内科胸腔镜检查主要用于不明原因的胸膜疾病的诊断[2]。本研究总结了我科经内科胸腔镜检查的18例胸腔积液患者的临床资料，分析镜下表现与病因之间的关系，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 回顾性分析本科2013年6月至2014年10月住院的胸腔积液患者18例。男性14例，女性4例，年龄19～81（54±19）岁。病程4d至12个月。右侧胸腔积液12例，左侧胸腔积液6例。 纳入标准：①X线胸片或胸CT、胸腔B超明确胸腔积液。②经常规检查，按Light标准考虑为渗出液。③术前血小板计数、凝血功能、传染病筛查、动脉血气分析、肝肾功能、心电图检查正常，无内科胸腔镜检查禁忌。④签署手术知情同意书。排除标准：①不同意行胸腔镜者②有严重心肺功能不全、凝血功能障碍、烈性传染病者。 1.2 采用德国产的STORZ硬质内科胸腔镜。配套器械设备包括: STORZ配套光源和电视系统、搓卡（Trocar) 、活检钳、活检剪刀。还有26F胸腔引流管、胸腔闭式引流瓶、心电监护仪、吸氧管、中心静脉穿刺置管包等。 1.3 操作方法 1.3.1 建立人工气胸 根据胸腔B超定位，采用中心静脉穿刺置管装置行胸腔闭式引流术，充分引流胸水后，手术前1d下午于胸腔内注入500mL经无菌纱块过滤的空气，轮椅送放射科行全胸正侧位片，确定人工气胸是否成功建立。 1.3.2 插镜点的选择 一般选择腋前线或腋后线第5、6、7肋间隙为插镜点。插镜点的选择主要依据人工气胸带及术前胸CT来确定，原则：选择在病变相对应的对侧或面对病变，这样有利于观察和活检。 1.3.3 麻醉 通常使用简单的复合术前用药，局部麻醉药、镇痛药和精神类药，必要时采用静脉复合麻醉。原则：安静和能合作性镇静。 1.3.4 体位的选择 一般选择侧卧位，部分患者选择仰卧位。 1.3.5 操作过程 操作在手术室进行，全程进行心电、呼吸、血压、心率、血氧饱和度及神志的监测。常规消毒，铺巾，穿手术衣，戴手套，以2%利多卡因针进行皮内注射，然后进行皮下和肋间肌注射，使之浸润直至壁层胸膜，待麻醉满意后，于插镜点处沿肋间隙切开一长1.2～1.5cm的皮肤切口，用止血钳向前钝性分离皮下组织、肌肉层直至壁层胸膜，插入搓卡，进入胸膜腔，拔出钢芯，置入胸腔镜，按顺序观察壁层胸膜、脏层胸膜及横膈，如有粘连带，小心分离，然后于病灶处或可疑病灶处进行组织活检，一般取材5～8块。术毕退出胸腔镜，置入26F胸腔引流管，接水封瓶观察水柱波动良好，缝合插镜点处皮肤。 1.3.6 术后处理 术后当天心电监护6h, 胸腔持续闭式引流，静脉使用止血药1次。次日观察胸腔内有无气体逸出,复查胸片,人工气胸消失予以拔除引流管,缝合切口（建议手术时预留1针可以避免拔管后再次行缝合术）。术后口服双氯芬酸钠缓释片75mg/d×3d以镇痛。 1.4 病理学检查方法与结核的病理确诊标准 1.4.1 病理学检查方法 对钳取的胸膜组织进行HE染色病理学检查，根据病理学改变，结合免疫组化作出诊断。必要时进行EGFR基因突变检测。 1.4.2 结核的病理确诊标准 显微镜下表现为以下3种情况可确诊为结核：①病变组织水肿,多种细胞浸润,抗酸染色可见结核杆菌；②增生型病变表现为结核肉芽肿和(或)结核结节,大单核细胞吞唾并消化了结核杆菌后形成类上皮细胞,后者聚集成团,中央可出现朗罕巨细胞。朗罕巨细胞外围常有较多的淋巴细胞,即形成了典型的结核结节；③病变组织坏死，周围肉芽肿组织增生,纤维包裹呈干酪样坏死[3]。 2 结果 2.1 病理结果 完成胸腔镜的18例胸腔积液患者中，17例明确诊断，1例未能明确诊断，确诊率为94.4%。包括：①恶性胸腔积液8例（44.4%），其中胸膜转移瘤7例（38.9%），包括肺腺癌5例（2