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腔内心电图及起搏测试 浙江医院心内科 孙国建 沈法荣 起搏器植入测试 目前起搏器植入判断导线植入成功的标准： 感知（P波或R波的振幅） 起搏阈值 起搏阻抗 在X线影像下评价电极导线的张力 起搏器植入测试 电极到位后，在未起搏状态下的腔内损伤电流是否表现满意 腔内心电图--损伤电流 损伤电流的产生 无论被动导线，或主动固定导线，在右室心尖部或流出道间隔部造成的心肌损伤，都会在记录仪上描记出与急性心肌梗塞心电图表现相类似的腔内电位变化，但在国际起搏业界更趋向于接受主动固定导线螺旋旋入后会产生真正的心肌损伤，所以在欧美，临床医生所说的损伤电流是指主动固定导线定位后描记到的腔内电信号 损伤电流的记录 当电极导线进入心腔后，由于植入的要求电极头必须紧贴心肌。因此实质上此时电极头也急性损伤了心腔内某一处的心肌，但如此小区域的损伤是无法在体表心电图上描记出的，所以最好的办法就是： 利用电极导线本身就是金属导体，在非起搏状态下，将此损伤区域腔内的电位变化引出到体外，随后用某些记录仪器描记出来 目前常用的描记COI记录 国内普通心电图机记录方式（单极） 术中先接上肢体导联，测试时，用一根已消毒两端有鳄鱼夹的过桥线分别连接电极导线尾端的金属柄和心电图机V1电极 将心电图机设置调整到：25mm/s走速，按下抗干扰键，选择V1导联，增益选择 如何解读腔内损伤电流图（心室） 如何解读腔内损伤电流图（心室） 如何解读腔内损伤电流图（心房） 分析国内普通心电图机记录方式的缺点 目前记录腔内图大多采用心电图机，但在描记腔内损伤电流时，它却有无法避免的缺点… 有关评价心房、心室主动导线植入时损伤电流评判标准的临床研究 研究显示 在此研究中，96根主动导线中有20根植入时未产生损伤电流或ST段抬高不足，所以其中的5根在术中就脱位和15根阈值高居不下 主动导线螺旋旋入后，通常所说的10-15分钟后起搏阈值会降到较低，要建立在有良好的损伤电流基础上的，若没有COI，导线是必须重新定位的 但损伤电流过于大，提示心肌损伤较重，则心肌穿孔的风险增大 起搏器测试 R 波 5 mV P 波 2 mV 起搏阈值 1 V @ 0.5 ms 起搏电极阻抗 300-1500欧姆 （根据电极种类而不同） 阳极夺获 起搏器刺激环路中，阴极发放脉冲电极，阳极作为被动电极 阴极起搏阈值低，阳极高 但当输出电压高到一定程度时也会引起阳极周围细胞除极 回顾课程与小结 COI是各种起搏导线植入时一个非常有用的评判工具，尤其适用于当今国内发展迅猛的主动固定导线放置判别 COI和起搏阈值、感知振幅、起搏阻抗是同等重要的评判参数 起搏器分析仪可以成为分析腔内损伤电流记录工具 * * 还有什么证据也可以让我们进一步确认导线 在术中已被安全和稳定地植入心肌内了呢？ 如果做到以上三点：术后病人导线脱位可能性很低 ST 段弓背抬高 q R 损伤电流：导线固定在心肌内会对组织造成损伤，产生损伤电流（COI），损伤电流在组织损伤部位表现为心内电描记图持续时间上升以及QRS波之后的ST段抬高 急性心肌梗死 损伤电流(COI)-ST抬高与恢复 J Am Coll Cardiol 2005;45:412–7 心电图机V1电极 过桥线 与左框内体表心电图（心梗后） 解读方式类似 辨认QRS、ST段、T波； 确认ST段有弓背向上抬高 解读腔内损伤电流图的意义： 对于被动固定导线 电极头与心肌之间紧密接触； 预示能得到较理想的起搏阈值； 对于主动固定导线 已伸出的螺旋已植入心肌内； 预示能得到较理想的起搏阈值； 脱位风险降低 R q ST 段弓背抬高 T 若电极头与右室心尖部接触良好，心内心电图（损伤电流）特点是P 波很小或看不见，R波高大。QRS呈rS型，S波深达5-15mv，同时ST段 抬高，呈损伤电流型，升高程度一般约为2-3mv，T波直立。这种图形 说明电极位置良好，也预示着阈值将会不错 国内对于心室被动导线植入在普通心电图机上描记的损伤电流的量化标准 引用建议摘自?临床心电生理学和心脏起博? 第17章 P828 同步体表心电图 心房腔内损伤电流图 P P PR段抬高 引用建议摘自?临床心电生理学和心脏起博? 第17章 P828 对于心房被动导线植入在普通心电图机上描记的损伤电流的描述（无量化标准） 若电极头与右心耳接触良好，心内心电图的特点是P波高大，R波甚小甚至看不见 来自两个不同心室损伤电流描记个案，但 却是一样的表现： 无法判断QRS 无法判断ST段抬高 但几乎所有的医生都会认为这是ST段抬高 非常好的表现 记录时将心电图机增益