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如何治疗难治性消化不良 厦门长庚医院药剂部 孙翠芬 Case 白种妇女,39岁,饭后症状有10年.少量进食后就觉得非常饱.饭前偶尔上腹部疼痛 .此症状前几个月变得越来越严重，现在每天都发生 . 偶尔有胸骨后的灼烧感并放射至脖子 .轻度的恶心 .无胃酸反流、吞咽困难、呕吐、体重下降、胃肠道出血的历史。肠排便习惯没有改变，每1至2天有一次正常的排便 ,无下腹部疼痛 ,感觉排便不干净 . 引言 消化不良：上腹部不舒服或疼痛，很常见（1/4）。有10%是难治性的。 主要原因：胃十二指肠症状（如机能性消化不良），消化性溃疡疾病，反流性疾病，少见有恶性肿瘤。 诊断：认真的临床评估和上消化道内窥镜检查可诊断出其大部分主要原因。 治疗：诊断性试验没什么帮助，许多胃肠病理学家在这方面也没什么好办法。 本文考查了一些试验和治疗方法，并讨论了需要做的事情。 诊断 诊断1-胃食管反流性疾病（GORD） 难以诊断的GORD很可能是消化不良的普遍原因，但因其内窥镜检查的发现物都正常而被误解为是机能性消化不良。 区分—pH值监测：机能性消化不良患者经 过pH值监测诊断后23%有GORD。 —抗酸试验：酸抑制剂对机能性消化不良无效。以质子泵抑制剂（PPI）试验鉴定病人是否有GORD，其敏感性和专一性并不是最好的（敏感性78%，专一性54%），不能以此作为正式的诊断。 诊断1-胃食管反流性疾病（GORD） 难控制性症状患者如果对标准的酸抑制剂无效，则考虑监测食管pH值以排除反流性疾病。进行此检查关键是要先停止酸抑制剂的治疗。 区分是非侵蚀性反流性疾病还是机能性消化不良是否有价值还在讨论中（why ）。 诊断1-胃食管反流性疾病（GORD） 评估病人的病理性酸反流与评估他们所陈诉的症状是否和反流性事件有关（方法eg :与症状关联的可能性方法论，但此技术还有局限性）。 机能性消化不良患者是否要考虑有无轻度的酸反流还不大确定，虽然这种类型的酸反流是可以被评估的（eg :监测食管气道阻力，这种方法可以检测到所有类型的反流发作，不管是液体反流，气体反流，或是混合的包括生理性反流）。但此检验还不确定一定有用处。 诊断2-消化道溃疡疾病 消化道溃疡疾病现在在西方国家是很罕见的。调查研究发现现在消化不良患者有溃疡的不到10%。 消化性溃疡疾病的危险因素是幽门螺杆菌（Hp ）的感染和使用NSAIDs。如果没有这些危险因素，一般不会有消化道溃疡疾病。 诊断3-上消化道恶性肿瘤 在西方国家胃癌的发生率持续下降，且现已被食管癌超过了。 不到1%的消化不良患者发现有胃癌，当这些病人有消化不良症状时其可能进一步发展（如发展成不可治愈的）。 当病人出现警示性特征如体重下降，呕吐或吞咽困难时，则可被诊断为恶性肿瘤。但有这些警示性特征的病人大部分在接受调查时还没被发现有恶性肿瘤。 诊断4-肠应激综合征（IBS） IBS可由消化不良引起。 IBS患者的腹痛和不舒适感可以通过通便、粪便形状或频率的改变而得到显著的缓解。 IBS患者可能只是上腹部有症状，当然这种现也是相当罕见的。 诊断5-消化不良的其他原因 药物：NSAIDs （最明显），其他如钾或铁附加剂，抗生素，地高辛，阿卡波糖，脂肪酶抑制剂。 反复的嗳气如吞气症 腹部疾病 胆囊痛 ：可能会和消化不良混淆，其可通过胆囊的超声检查得以迅速的评估。典型的胆囊痛是进行性越来越严重的，其发作很明显且是移动的。 诊断5-消化不良的其他原因 慢性胰腺炎或胰腺癌 ：这种疼痛和进食关联不大但更严重，还可能反射到后背。 肠或肠系膜绞痛 ：引起饭后的腹痛，因而会引起畏食和体重下降，此现象特别容易发生于有慢性烟瘾的老年病人。 从心脏到后背的牵涉痛 糖尿病性神经根病 、糖尿病性自主神经病（胃轻瘫）。 肾衰竭，高钙血症和甲状腺疾病 治疗1 -清除Hp 感染 有确实的证据证明Hp感染可引起机能性消化不良；但在随机控制试验中发现这种感染的发生率可能只有5%。 大部分的研究都致力于根除感染，且一项分析显示这种方法对于缓解病患的症状有显著的效果。 Hp阳性病人虽有可能根除感染，但不能保证其症状会好转。有研究认为在实行根除Hp治疗后一段时间内还会有消化不良症状，因慢性胃炎还可能持续。 治疗1 -清除Hp 感染 一项对100个病人进行随机试验的随访研究发现，在治疗后Hp还是阳性的病人在之后的5年其消化不良症状不会有明显减轻；而这些人Hp阴性后症状则会减轻，但这种区别在5年内并不明显。 Hp感染最好的非侵袭性检验是尿素C或尿素C呼吸试验，或粪便抗原试验。应注意在Hp感染率低（10%）的地方就算得到阳性结果，且就算此结果是通过敏感度和专一性为95%或更高的检验得出的，也很可能是假阳性。 治疗1 -清除Hp 感染 如果