世界贸易中心健康计划幸存者资格申请-CDC.PDFVIP

核准表格 OMB 編號：0920-0891 到期日：2018 年9 月30 日 世界貿易中心健康計劃 倖存者資格申請 世界貿易中心 (WTC) 健康計劃倖存者包括 2001 年 9 月 11 日世貿中心恐怖襲擊當時及之後因工 作、住所或就學、幼托或成人日托而留在紐約市災難區的人士。 請提供以下資訊以開始資格審定流程： 今日日期 / / 姓氏 名字 中間名 性別 男性 女性 電郵地址 郵寄地址 市 州 郵遞區號 請提供至少一個電話號碼，並勾選您的主要聯絡電話前的方框。 手機號碼 ( ) - 住宅電話號碼 ( ) - 工作電話號碼 ( ) - 出生日期 / / 出生地點 按預計，在這一資訊採集的公眾報告負擔方面，每次響應將平均耗時30 分鐘，其中包括審閱指示、有哪些信誉好的足球投注网站現有數據源、採集和 維護所需數據以及填寫和審閱資訊採集等所需的時間。機構不得執行或贊助資訊採集，且個人無需對資訊採集予以響應，除 非顯示出當前有效的OMB 管理編號。發送有關這一負擔預計或有關這一資訊採集的任何其他方面的評論，包括向 CDC/ATSDR 資訊採集審查辦公室建議減少這一負擔，寄件地址為：CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333；收件人：PRA (0920-0891)。 請回答以下有關您在紐約市災難區的經歷的問題。如果您想要獲得填寫本申請表的幫助或存在 任何疑問，請致電WTC 健康計劃的免費電話：1-888-982- 4748 。 勾選所有適用項。 注： 「紐約市災難區」指的是在休斯頓街以南曼哈頓以及全部或部分包含在前世界貿易中心遺 址周邊1.5 英里半徑範圍內布魯克林中的任何街區。如需查看這一區域的地圖，請前往 /wtc/define.html 。 我認為2001 年9 月11 日的恐怖襲擊給我帶來了身體或情緒健康問題的症狀。請簡要說明 您的症狀和症狀的開始時間。 在2001 年9 月11 日，我處於紐約市災難區的塵土或塵雲之中。 我在紐約市災難區工作、生活、就學、參加幼托或接受成人日間護理。 請在以下要點填入資訊： • 從2001 年9 月11 日至2002 年1 月10 日，總計歷時多少天？ 地點/地址是什麼？ • 從2002 年1 月11 日至2002 年7 月31 日，總計歷時多少天？ 地點/地址是什麼？ 在2001 年9 月11 日至2002 年1 月10 日期間，我是紐約市災難區的清理人員，或執行維 護工作，因該類工作廣泛暴露於WTC 塵土之中。 • 地點/地址是什麼？ 我被視為具備獲取Lower Manhattan Development Corporation 住房補助計劃的補助的資格； 並且我在紐約市災難區擁有住所租約或購買了住所；在2001 年9 月11 日至2003 年5 月31 日期間的任何時間，我均居住在該住所。 • 地點/地址是什麼？ • 從2001 年9 月11 日至2003 年5 月31 日，您在住所中居住了多少天？ 在2001 年9 月11 日至2003 年5 月31 日期間的任何時間，我的工作地點均在紐約市災難區內； 並且我的工作地點被視為具備獲取Lower Manhattan Development Corporation WTC 小型公司吸