胸部损伤-讲课.pptVIP

胸部损伤Thoracic trauma 根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通 开放性胸部损伤----常导致开放性血气胸，伤情较重。 闭合性胸部损伤----轻者为胸壁软组织损伤、肋骨骨折重者为血气胸、心脏损伤、心包出血。 按损伤部位对诊断内容条理化 紧 急 处 理 入院前急救处理和入院后即急诊处理两部分 院前急救处理 包括基本生命支持与严重胸部损伤的急救处理。 原则：维持呼吸通畅、给氧、控制出血、补 充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保 护脊柱（尤其是颈椎），迅速转运。 院内急诊处理 开胸手术、胸腔闭式引流、气管插管、环 甲膜穿刺、心包穿刺 急诊开胸探查手术指征 胸膜腔内进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 食管破裂 胸腹联合伤 胸壁大块缺损 胸内存留较大的异物 急诊室开胸手术（Emergency room thoracotomy） 濒死与重度休克者需要最紧急的手术处理，方能争取挽救生命的时间，因此提出了急诊室开胸手术的概念。胸部穿透伤病人急诊室开胸手术的预后较好，而钝性伤病人的生存率极低。 急诊室开胸探查手术指征 穿透性胸部创伤重度休克者 穿透性胸部创伤濒死者，且高度怀疑存在急性心包填塞 手术抢救成功的关键是 迅速缓解心包填塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内失血。 解 剖 特 点 肋由肋骨和肋软骨组成，共12对 第1～7对肋前端与胸骨相连－－真肋 第8～10对肋与上位肋软骨相连－－假肋 第11～12对肋前端游离于腹壁肌层中－－浮肋 （二）治疗措施 闭合性单处肋骨骨折 单根骨折多不需特殊处理。疼痛重，可止痛。封闭疗法（ Nerve block ） 闭合性多根多处肋骨骨折 胸壁软化范围小而反常呼吸运动不明显者，可采用胸壁宽胶布固定（ Adhensive tape fixation of chest wall ）、或胸带固定。 （二）治疗措施 胶布固定方法：座位，或侧卧位、剃毛、涂安息香酊、手抱头、深呼气后屏气、由上而下、重叠1／3。要求前过胸骨后过脊柱，超过受伤肋骨各上下一个肋间。 缺点：表皮水泡、限制呼吸 胸壁软化范围大而反常呼吸运动明显的连枷胸患者，需在上侧胸壁放置牵引支架在体表通过巾钳(巾钳重力牵引术 Tractive fixation with towelclip )或导入不锈钢丝抓持住游离肋骨后固定道牵引架上(胸壁外固定肋骨牵引术 Tractive fixation of chest wall withribs )。 （二）治疗措施 电视胸腔镜（Video assistantthoracicscopy, VATS）直视下导入钢丝的方法固定连枷胸。 咳嗽无力、分泌物多、呼吸衰竭者气管切开、 给氧或呼吸机辅助呼吸. 开放性肋骨骨折 彻底清创，用不锈钢丝固定肋骨断端。如胸膜破裂尚需作胸膜腔闭式引流（Closed chest drainage ），术后应用抗生素预防感染。 病理生理 失血致低血容量；内出血症状；胸内出血压迫伤侧及健侧肺组织，呼吸面积减少；纵隔移位影响腔静脉回流； 感染性血胸（ infective hemothorax ）。 凝固性血胸（ coagulating hemothorax ）：出血量超过肺、心包、和膈肌运动所引起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固。凝血机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。 当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和影像学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。 进行性血胸 迟发性血胸 ? 感染性血胸征象 1)?有畏寒、高热等感染的全身表现 2)?抽出胸腔积血1 ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状， 出现混浊或絮状物提示感染 3)?胸腔积血无感染时红细胞：白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达到100：1可确诊为感染性血胸。 4)?积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素。 排气—患侧锁骨中线第 2 肋间排液—患侧腋中或腋后线第6、7肋间 （排脓—脓腔最低位）排气及排液—腋中线第5、6肋间 胸腔闭式引流术 胸腔引流管放置位置 胸腔闭式引流术 放置方法 胸腔闭式引流术 引流装置 胸腔导管----菌状导尿管、硅胶胸管 水封瓶-----盐水瓶、自制广口瓶