幻灯片演示稿4：难点与对策--唐上德老师幻灯片演示稿.pptVIP

* * * * * 腰椎间盘突出症治疗难点及对策 广东省中医院珠海医院骨科 唐上德 2010.11.20 对策: 　①以中医辨证,中药调理为主，辅以手法、针炙、腹针治疗，指导功能锻炼。 　②治疗无效的前提下可考虑行等离子消融等椎间盘内减压微创手术。 类型1 体弱多病患者,症状反复，病程緾绵，但影像学检查提示:椎间盘突出较轻。 诊治要点 　中医辨证要因人而异，拟法方药要守中有变要做到： 　　年龄老少不一样 　　体质肥瘦不一样 　　性别男女不一样 　　轻重缓急不一样 　 关键技术：等离子消融术 工作原理：应用等离子消融技术将病椎椎间盘髓核组织部分汽化并吸除，降低椎间盘内的压力，解除或减轻突出的椎间盘对脊髓和神经的压迫。 等离子消融术的减压原理 能量--髓核--CO2+H2O--蒸发 等离子消融术的适应症 1.腰痛或伴有一侧或两侧下肢放射痛； 2.MRI或者CT检查显示有一个或多个阶段的腰椎间盘膨出或者突出，纤维环完整，且与临床症状、体征相符； 3.系统保守治疗4周，无效者； 4.腰椎间盘突出合并轻度椎管狭窄者。 等离子消融术的禁忌症 1.MRI或者CT检查显示，单个或多个阶段腰椎间盘脱出或游离于椎管内； 2.突出的腰椎间盘钙化、骨化、后纵韧带骨化； 3.有腰椎手术史； 4.明显腰失稳或腰椎滑脱者； 5.有出血性疾病和椎管内肿瘤者； 6.有出血倾向，合并心、脑、肺、肾脏器严重损伤者； 7.精神障碍者。 对策：根据各项辅助检查，正确评估腰椎间盘病的严重程度及对腰椎间稳定性影响。稳定性良好者可考虑保守治疗，主要以中医辨证,中药调理为主，辅以手法、针炙、腹针治疗，指导功能锻炼。稳定性差者视具体情况行相应的手术治疗。 类型2：老年患者影像学提示以腰椎行性病变为主，腰椎间盘突出为次。 腰椎失稳手术术式的选择 1.手术目的：解除神经压迫，重建不稳定节段的稳定性 2.研究表明，椎管狭窄伴腰椎不稳者，比较理想的手术方法是在椎管减压的同时行后路必要的融合或者非融合手术，亦或者二者同时选用 3.如何选择减压的方式和范围，是什么时候选择融合技术，又什么时候可以采用非融合技术，都是有待探讨的问题。 1.准确定位症状来源，充分神经松解、减压 2.确定不稳定节段，选择恰当的内固定范围、方法和植骨融合方式 3.尽可能减小手术创伤，保留脊柱自身稳定结构 关键技术 具体手术方法 1.单节段全椎板切除减压 2.单节段椎板间开窗、椎管扩大 3.多节段两侧椎板间对称开窗 4.多节段一侧椎板切除＋对侧椎板间开窗减压 5.部分节段全椎板切除、减压＋相邻病变节段单侧或双侧开窗减压 6.椎弓根钉棒系统固定＋横突间植骨 7.椎弓根钉棒系统固定＋cage椎间植骨＋横突间植骨 1.中年、重体力劳动者、腰椎退变性不稳滑脱在Ⅰ°或Ⅰ°以上者，椎体间cage植骨融合联合后外侧融合并椎弓根钉棒系统固定 2.老年患者，充分考虑高龄、身体状况差，重要器官功能不全等特点，单纯采用后外侧植骨融合联合椎弓根钉棒系统固定 3.手术方案应尽可能减少手术创伤和时间，提高手术安全性，减少术后可能出现的各种老年并发症 4.年龄偏少者，可考虑弹性非融合手术 我科目前采用融合手术方案的确定原则 非融合技术－脊柱后柱动态稳定系统（ Coflex 、 Wallis ）的优点 1.治疗疼痛 2.保留活动能力 3.恢复稳定性 4.预留后期手术方案的可选择性 腰椎功能重建 结构重建 动态性稳定Mobile stabilization 功能重建 可控性运动Controlled motion 类型3.椎间盘的本身病变—盘源性腰痛，影像学提示有椎间盘的突出伴有明显的病理改变 　对策：稳定性差者视具体情况行相应开放的手术治疗；稳定性良好者可考虑等离子、激光消融等手术治疗，辅以中医辨证,中药调理治疗。 诊治要点 1.明确腰痛的致痛原因，排除其他干扰因素 2.有长时间反复腰痛病史 3.影像学检查与症状相一致 关键技术 1.等离子消融术、激光消融术的正确使用 2.椎间融合技术 类型4.巨大的椎间盘突出及椎间盘脱出，或坠入椎管内对神经根或椎管内容物产生压迫。 　对策：考虑以相应的开放手术治疗为主，辅以中医辨证，中药调理治疗。 诊治要点 1. 明确腰痛的直接原因 2.临床体征与影像学检查相一致 3.以手术治疗为主，但要慎重选择适合的手术方式 关键技术： 1.经椎板间隙途径内镜下腰椎间盘切除术 优点：体现“微创”原则，切口约2cm，无需广泛剥离椎旁肌肉，出血少，仅少量咬除上位椎板的下缘及下关节突的内缘，最大限度保护脊柱的后部结构，降低了术后腰椎不稳的发生率；恢复快，术后早期下地，住院时间短，减轻了患者的经济