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风心病用药分析 眉山人民医院 白庆秋 病 例 患者，女，37y， 2007年5月28日入院，6月2日换瓣（二尖瓣和主动脉瓣置换，机械瓣），6月12日出院。 病史摘要 患者2004年12月患重感冒后，出现呼吸困难、心悸、乏力症状，当地心脏彩超示“风湿性瓣膜病”，合并房颤，患病期间间歇水肿、无夜间阵发性呼吸困难。拟换瓣入住我院。 2005月4月至2006年9月服用药物：地高辛（心率快时0.25mg qd，一般0.125 mg qd）；阿司匹林80mg qd；速尿20mg qd；KCl 10ml qd。之后服用地高辛＋速尿＋中草药。 既往无高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病史，否认药物过敏和药物不良反应史。个人史、婚姻史、家族史无特殊。 查体与检查 体温：36.2℃，休息时心率82次/分，血压113/80mmHg；二尖瓣面容、心尖区舒张期隆隆样杂音、心尖区和胸骨左缘吹风样收缩期杂音、腹软、双下肢无水肿，双肺呼吸音清。 心脏彩超：风心病，Ms(中)，Mi(重)，Ai(中)，轻中度肺高压；左房：59mm；左室：60mm 心电图：房颤伴偶发室早，ST-T波改变，注意电解质紊乱 胸片：心肺改变符合风心病，二尖瓣病变为主 入院后主要检验结果 INR：.1.3(29/5);1.21(1/6);1.49(4/6);2.35(5/6);3.29(6/6);2.78(7/6);2.53(8/6);2.09(9/6);1.66(10/6) 尿酸（89～357）：547(29/5) 肌酐（70～106）：51(29/5) 钠（136～145）：135.8 钾（3.5～5.3）：3.85(29/5);3.91(4/6);4.81(8/6) 5.32(11/6) RF类风湿因子(0~30)：20 补体C4（130～600）：118 抗链球菌溶血素（0~200）：203 免疫球蛋白G（7.23~16.85）：14.2 其他如肝功能、血糖、血脂等均在正常值范围。 住院期间生命指征 体温：36.2～37℃ 心率：约80次/分（68～96） 血压：105～120/68～82mmHg 入院前用药 2005月4月至2006年9月服用药物： 地高辛（心率快时0.25mg qd，一般0.125 mg qd）； 阿司匹林80mg qd； 速尿20mg qd； KCl 10ml qd。 之后服用地高辛＋速尿＋中草药。 术前用药情况 手术预防用抗菌药 术后用药 出院带药 风心病治疗原则 风心病病程 甲组乙型溶血性链球菌感染 上呼吸道感染 全身自身免疫性疾病（发热、关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节、心肌炎等）风湿热 M,A ,T心瓣膜病（2年以上）风心病 风湿活动 心衰 房颤 血栓 （血沉、抗O、CRP） 风心病治疗 预防和治疗风湿活动 瓣膜病 治疗心衰 治疗房颤 预防血栓 风湿活动的预防和治疗 治疗：青霉素，过敏则用红霉素 阿司匹林4～6g/d 皮质激素 二级预防：苄星青霉素，每月一次，用至40岁以上或用二十年以上。或终生预防 本病例治疗决策： 目前没有风湿活动，故不需治疗性用药 但37y，应使用苄星青霉素作二级预防 问题：但入院前后均未用苄星青霉素 瓣膜病 风心病主要累及二尖瓣，有的也累及主动脉瓣和三尖瓣。 狭窄与关闭不全，往往同时有窄和漏 后果： 左房扩大，血栓、房颤 MS 左房压力高（左房衰） 肺静脉 肺动脉 右心衰（全） 如同时窄左房压力大 MI 左室反流 左室肥厚 左心衰 全心衰 AS 射血阻力大 左室主动脉压差大 心绞痛 瓣膜病 瓣膜病处理 MS：介入（球囊二尖瓣成型术）：中重度狭窄，无左房血栓，瓣膜钙化不明显 手术（换瓣）：经抗凝后仍有血栓或瓣膜钙化明显，不适合介入者 MI：修补或置换 AS：置换 AI：置换 生物瓣/机械瓣 治疗决策： 本病例以漏为主，瓣膜钙化，多瓣膜病变，是换瓣指征，病人年轻，机械瓣耐用 慢性心衰 心脏泵血功能低下，静脉系统充血，动脉系统供血不足。 强心：洋地黄、儿茶酚胺类、PED 利尿： 扩血管：硝酸酯、硝普钠等 以上改善症状，不能延缓进程 以下延缓进展，改善预后 神经内分泌紊乱，交感和RAS过度激活，心肌重构，心衰 拮抗RAS系统：ACEI，ARB，安体舒通 拮抗交感系统：β阻滞剂 洋地黄