2012严重脓毒症和脓毒症休克治疗推荐.docVIP

2012严重脓毒症和脓毒症休克治疗推荐 恢复意识后最初6h的脓毒症患者早期限液复苏（限液？）（1C） 抗生素治疗前进行血培养（1C） 立即进行影像学检查确定可能感染源（UG） 脓毒症休克（1B），严重脓毒症没有休克（1C）患者恢复意识1h内给予广谱抗菌素作为治疗目标 适当时重新评估抗生素是否需要降阶（1B） 确诊12h内控制感染源，注意平衡利弊（1C） 早期使用晶体进行初期液体复苏（1B）,可考虑添加白蛋白维持足够的MAP（2C）,避免使用羟乙基淀粉（1C） 脓毒症引起组织地关注，可疑低血容量，初期液体复苏可予以最少30ml/kg晶体液（有些病人可能需要更迅速更大量的复苏容量）（1C） 根据动态或静态参数调整，液体负荷可一直持续到患者血液动力学改善（UG） 去甲肾上腺素作为一线升压药物维持MAP65mmHg(1B) 可考虑添加肾上腺素维持充分血压（2B） 后叶加压素（0.03U/min）+去甲肾上腺素可提高MAP至目标水平，也可减少去甲肾上腺素剂量，但不能作为早期升压药选择（UG） 多巴胺仅限于某些高度选择性环境下使用（2C） 输注多巴酚丁胺或联合后叶加压素，a： 有心肌功能障碍时可提高心灌注压和CO b：虽然达到充分的血管内容量和MAP，仍有进行性低灌注表现（1C） 入科充分的液体复苏和升压药物可以恢复血液动力学稳定，应避免在成人脓毒症休克患者使用静脉氢化可的松（2C） 没有出现组织低灌注、缺血性冠状动脉疾病或急性出血时，血色素目标是7~9g/L（1B） ARDS病人应予以低潮气量（1A）和限制吸入平台压（1B） ARDS病人可给予至少最低量的PEEP（1B） 脓毒症引起的中度或严重ARDS应予以更高而不是低水平PEEP（2C） 脓毒症引起的ARDS的俯卧位病人的PaO2/F i O2=100mmHg（2C） 除非有禁忌症，机械通气患者应头部抬高（1B） 已确诊ARDS患者没有出现组织低灌注证据，应予以限液治疗（1C） 遵循脱机和镇静原则（1A） 为达到特定滴定终点，尽量少用镇静药，包括间断镇静，或持续镇静（1B） 脓毒症患者没有ARDS尽可能避免使用肌松剂（1C） 早期ARDS或PaO2/F i O2150mmHg患者可短期使用肌松药（不超过48h）（2C） 连续两次血糖180mg/dL，目标位血糖上限=180 mg/dL，可有原则使用胰岛素控制血糖（1A） CVVH和间断透析作用等同（2B） 预防DVT（1B） 使用应激性溃疡预防，防止有出血风险患者上消化道出血（1B） 确诊严重脓毒症/脓毒症休克患者在最初48h内科予以口服或肠道营养，如果耐受，而不是完全空腹，或仅给予静脉血糖（2C） 尽早强调监护目标，包括治疗方案和终末期计划（1B），在ICU入科72h内（2C） 儿科严重脓毒症治疗推荐包括：出现呼吸窘迫和低氧血症时给予面罩给氧，高流量鼻导管给杨，或鼻咽持续PEEP（2C）；使用体格检查治疗性终点例如毛细血管再充盈（2C）；脓毒症休克和低血容量性有关，可予以晶体或白蛋白达到晶体也20ml/Kg(或等量白蛋白)超过5~10min（2C）；低CO的脓毒症休克和全身血管阻力升高 有关更多使用正性肌力和血管扩张药物（2C）；仅在儿童可疑或确诊绝对肾上腺功能不全时予以氢化可的松（2C）。 ≥ 表3? 早期液体复苏和感染问题 ?早期复苏 ?1.“白金6h液体复苏”——脓毒症引起的组织低灌注（早期液体负荷试验后持续低血压，或乳酸4mmol/L）：（1C） 目标：CVP 8-12mmHg ；MAP≥65mmHg；UO≥0.5ml/kg/h；Scvo270%,Svo265% ?2. 乳酸水平升高的患者需使乳酸降至正常水平(2C) ?筛查及 改进 ?1.潜在感染的危重患者进行严重脓毒症的筛查有利于早治疗(1C) ?2.严重脓毒症的治疗需以医院为基础的改进(UG) ?诊断 ? ? ?1.如无明显延误使用抗生素(45min)，需在抗生素使用前进行培养（1C）。至少从导管血（留置时间48h）和外周血获得两套血培养结果（需氧和厌氧）（1C） ?2.可进行G试验（2B）和甘露聚糖试验（2C）；需在感染源中进行侵袭性念珠菌的鉴别诊断。 ?3.需立即获得影像学证据确认可能感染源（UG） ?抗生素 ?1.脓毒症休克（1B）和严重脓毒症没有出现休克（1C）确诊1h内立即静脉给予有效抗生素作为治疗目标。 ?2a.早期经验抗感染治疗的药物需杀死所有可能病原菌（细菌和/或真菌或病毒），而且对可疑感染源有足够的组织浓度（1B） ?2b.需每日重新评估抗生素药物以便降阶（1B） ?3.脓毒症感染证据消失后，临床医师可使用PCT水平低或类似生化指标辅助决策停用抗生素（2