树立规范化临床细菌室的意识PPT培训课件.pptVIP

某男，35岁，反复两上肺炎3个月，多种高级抗菌药物治疗无效。CT为中央型支气管扩张显著。纤支镜检查示两上支气管有极粘稠透亮分泌物。临床疑似过敏性支气管曲菌病 思考 如何采集微生物标本？ 用什么培养基？培养环境和时间？ 临床情景 两上肺炎 某男，46岁，心脏移植术后2月余。高热5天伴咳嗽入院。之后应用万古霉素、泰能、氟康唑等多种抗菌药物治疗无效，仍热退，并出现进行性加重的呼吸困难。 痰培养、血培养等均阴性 会诊要求 还要做哪些病原学检查项目？ 如何选择抗感染药物？ 特殊病原体检查 巨细胞病毒：抗体阳性。 卡氏肺孢子虫 临床情景 患者女性，44岁，咳嗽、咳痰12天，气急5天痰少稍黄，发热39.2C，外院胸片示两肺广泛炎症，以上肺为多，先后用青霉素、头孢曲松、头孢他啶等治疗无效。查体两肺湿性罗音。血WBC6500，P73％。 会诊要求 如何选择抗感染药物？ 病原学检查情况 痰涂片革兰染色镜检 痰找抗酸杆菌 军团菌抗体检测和军团菌培养 临床情景 两肺广泛炎症、呼衰 某男36岁，咳嗽1月，呼吸困难5天。两肺广泛炎症，多种抗菌药物治疗无效。既往体健。 来院后痰和血的细菌和真菌培养阴性。入院常规HIV检测阳性 如何建议临床做病原学检查？ 临床情景 某女，50岁，主动脉换瓣术后12天，术后用头孢他啶、克林霉素药物。6天前因为高热疑似导管败血症更换中心静脉导管，改用泰能，热退。3天前出现黏冻样稀便，并很快加重，会诊当日排便十余次。随停用泰能，改用大剂量青霉素。 3天前送检的痰和粪便培养结果：均为白色念珠菌 会诊要求 如何进行抗真菌治疗？ 临床情景 某男，82岁，因为右下肺炎入院，经头孢曲松、奈替米星、亚胺培南等多种抗菌治疗共2周，3天前因气急加重予气管插管吸出大量粘稠痰液，同时机械通气，之后病情有所好转。 4天前咳痰培养结果：白色念珠菌 会诊要求 如何跟踪病人？ 临床情景 协助临床正确阅读和分析微生物检验报告单 临床医师对利用临床微生物检验资料发生空前困惑 国外不少医院均有感染病专家的会诊、咨询。而我国很多医院缺少这一角色 微生物室应承担临床微生物专家的角色，帮助解决临床判读报告单时的困难 正常菌群、污染菌和感染菌的鉴别与判断； 检验报告为少见菌或罕见菌的意义； 细菌培养阴性时的可能原因； 药敏试验结果判读标准和局限性等。 1、阳性培养结果分析 肯定病原学诊断 可疑病原学诊断 未获病原学诊断 2、阴性培养结果分析 抗生素影响 苛养菌 特殊病原体 检验技术受限 采样运送不当 非感染性疾病 标本中分离的念珠菌临床意义如何 常见念珠菌的耐药现状如何 如何确定肺部念珠菌病？ 检查有无口腔粘膜念珠菌病 涂片是否存在假菌丝 痰液细胞学检查，咳痰标本是否合格 定量或半定量计数，真菌浓度是否较高 多次重复培养，是否一直存在 必要时采集下呼吸道免污染标本 感染部位活组织检查发现有假菌丝侵入组织 对念珠菌的耐药监测 念珠菌检出率在明显增加 非白念检出增加 曲菌感染已不再罕见 念珠菌的药敏试验结果与疗效不一致严重，为什么？如何改进？ 治疗念珠菌感染的可选药物将越来越多，大氟康已不再是万能，如何选择药物？ 药敏试验结果分析 体内外结果一致 药敏结果与治疗反应不一 病原学诊断错误 调整药敏判断：MRSA，ESBL，其他 错误或特殊药敏结果 免疫功能，屏障，给药方案…… 特殊病原体药敏试验 部分非发酵菌，革兰阳性杆菌，厌氧菌 丝状真菌，衣原体，支原体…… 临床疗效与体外药敏差异的来源 无局部感染体外药敏判断标准，用系统用药标准代替,造成最大的差异。 NCCLS推荐方法与认可方法间的差异 终点判读产生大误差 未找到真正致病菌 真菌体外药敏实验判断标准存在差异 目前NCCLS制定的药敏判断标准是以不同药物进入体内后血液中最高浓度与该药物体外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定，如（一般情况） MIC最高血液浓度4-8倍为 S MIC最高血浓度1-2倍为 I MIC最高血浓度为 R 结论：200 mg 伊曲康唑一次剂量后各种内脏组织与血浆浓度的峰值比 Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2001;26:159-169 不同菌株Etest法与NCCLS的稀释法结果比较邓淑文 李若瑜报道 方法 光滑24h% 光滑48h% 热带24h% 热带48h % 白念24h% 白念 48h% 其 他24h% 其他48h% 稀释法 标准 标准 标准 标准 标准 标准 标准 标准 Etest 37 34 56 67 93 79 90 97 Etest和纸片药敏抑菌环测量标准 对氟康唑、5氟胞嘧啶、伊曲康唑允许抑菌环内有20%待测菌生长，不同人判读的误差 A B A