NKF-K／DOQI血管通路的临床实践指南.doc

NKF-K／DOQI血管通路的临床实践指南 血QQZ生鱼簋鱼鲞筮鱼期i望曼Q幽Q￡旦!Q鱼￡QnJ丛堡2,22,!:Q:鱼 ? 继续医学教育? NKF.K/DOQl血管通路的临床实践指南 第一部分建立通路前对患者的评价 指南1选择永久通路前要了解患者的病史和 体征 要决定何种长期血管通路最适合一个终末期肾 脏病(ESRD)患者,必须仔细询问患者病史,必须对 患者的动脉系统,静脉系统和心肺功能仔细进行体 格检查.根据对患者的病史和体格检查所见作出诊 断评价(证据/观点). 表1列出了相关的病史和体征及评价它们的理 论基础. 塞!笪望堕蕉皇萱翌墨重堕 可能的影响因素关联 病史 既往中心静脉插管病史产生中心静脉狭窄 患者优势侧非优势侧建立通路不影响患者生活 使用起搏器病史导致中心静脉狭窄 严重充血性心力衰竭病史血管通路可能导致心力衰竭 外周动脉或静脉插管病史可能损伤相应血管 糖尿病有血管损伤,内瘘不易成活 止血药物使用历史或高凝状态导致血管通路堵塞 合并疾病:如肿瘤,冠心病使与通路有关的发病率和死亡率升高 患者寿命缩短 血管通路历史 心脏瓣膜疾病或修补术 上肢,颈部,胸部手术或外 伤史 将要肾移植 外周血管脉搏,必要时行 A1len试验 双侧上肢血压 水肿的评价 双上肢粗细的比较 束止血带显现静脉 侧支静脉的显现 查找中心静脉或外周静脉插管 的迹象 上肢,胸部,颈部手术或外伤 的迹象 检查有无心力衰竭的证据 可用的部位减少及通路再次失败的可 能(如果导致失败的原因没有解除) 某些通路的感染率增高 与之相关的血管损伤限制了可行的通 路点 可建立暂时血管通路 体格检查 帮助选择通路部位 流向手的动脉血流异常是桡动脉一头 静脉内瘘的禁忌 确定上肢内瘘的可行性 表明静脉回流障碍 大小不一致表明静脉流量不足或梗阻 选择理想的静脉 表明静脉堵塞 插管导致静脉狭窄 可能存在血管损伤,中心静脉狭窄 通路可能影响心输出量 原理 患者动脉,静脉和心血管系统的特点会影响建 立血管通路的类型和部位.血管通路的类型和部位 的选择也应该考虑患者的预期寿命,准备接受血液 透析的时间. 指南2长期血管通路选择前的诊断性评价 血管通路制作前,对有下列情况的患者应当进 行静脉造影. 将要建立血管通路的肢体有水肿(证据) 将要建立血管通路的静脉有侧枝静脉显现(证 据). 双侧肢体不等粗,而相关肢体将建立血管通路 (证据). 将要建立血管通路的肢体侧的锁骨下静脉有或 曾经有任何类型的插管操作(证据). 将要建立血管通路部位的静脉系统的近心端放 置或曾经放置心脏起搏器(证据). 将要建立血管通路部位的静脉系统的近心端曾 经有过肢体,颈部,胸部创伤或外科手术(观点); 将要建立血管通路的肢体多次接受静脉穿刺或 以前多次做过内瘘成型术(观点). 对多次进行血管通路手术,或由于残余肾功 能不允许进行造影检查的患者,应当进行其它影像 学检查,可以使用的其它影像学方法包括: 多普勒超声检查,但不如静脉造影精确(证据); 核磁共振成像(观点). 如果准备建立血管通路的肢体侧的动脉搏动明 显减弱,应当进行动脉造影或多普勒超声检查(观 点). 原理 静脉造影可以帮助发现适合或不适合做血管通 路的静脉.上面提到的几种情况表明存在静脉损 伤,相应部位的静脉不适合做血管通路.原因如 下:①肢体水肿,侧支循环建立,上肢粗细不一 致表明静脉回流障碍或静脉阻塞.静脉造影可以发 血液净化2007年6月第6卷第6期ChineseJourngofB—loo—dPurlfi,ne1,2,V01:,:?339? 现存在的解剖异常.在血管通路建立前必须纠正上 述异常,如果上述解剖异常不能纠正,则相应静 脉不能用于血管通路;②中心静脉插管操作可能导 致静脉狭窄和血栓形成.因此,应当避免使用同 侧的静脉作血管通路,除非其它部位不能使用.如 果插管导致的静脉狭窄不能纠正,则同侧不能建立 血管通路;③上肢,颈部,胸部外伤或手术历史 可能导致中心静脉狭窄,因此,在建立血管通路 时应当予以考虑.多次血管通路成型手术可能导致 可供使用的血管减少;④对于熟练掌握多普勒超声 技术并能对静脉进行可靠评价的医院,可以用这种 技术替代血管造影.但它提供的信息不如血管造影 全面和准确.对于存在残余肾功能的患者,多普 勒超声检查和核磁共振检查应当列为首选,因为动 脉或静脉造影检查可能会使患者的肾功能下降;⑤ 动脉造影很少使用,只用在患者脉搏减弱,而又 欲在减弱侧建立血管通路时(避免肢体缺血的发生) 才需要进行动脉造影. 指南3长期血管通路的选择和动脉一静脉内 瘘建立部位的选择 对需要进行慢性血液透析的患者,其AV内瘘 的建立部位顺序如下: 腕部(挠动脉一头静脉)初始的AV内瘘(证 据). 肘部(肱动脉一头静脉)初始的AV内瘘(证据/观 点)