三级综合医院评审标准考评办法《医院感染管理与持续改进》部分汇编..docVIP

三级综合医院评审标准考评办法《医院感染管理与持续改进》部分 评审标准 评审要点 考评办法 考评意见 4.20.1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 4.20.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作 【C】 1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。 2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4．有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制订工作实施计划并落实。 6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院提供的有关设立医院感染管理委员会和独立医院感染管理部门的文件；2.查看医院提供的相关会议记录，会议简报，院长每年至少参加≥1次；3.查看医院感染管理部门的人员配置资料（专业技术职称，工作年限，和各科室兼职质控人员名单）；4.查看医院提供的工作制度，工作职责，并有明确的分工与工作责任人；5.查看医院提供的工作计划、实施方案和实施情况总结。 达到要求认定符合，反之为不符。 【Ｂ4.20.4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。 4..4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。 【C】1、定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2、手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?3、医务人员手卫生知识知晓率100%。 【】【】 达到要求认定符合，反之为不符。 【B】符合“C”，并 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。 【】 达到要求认定符合，反之为不符。 【A】符合“B”，并 医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%， 【】≥95%（有1人不正确 不达标）。 达到要求认定符合，反之为不符。 4.20.5有多重耐药菌（MDR）医院内感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。 4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进（★） 【C】 1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。 4、有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的监测资料。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1、医院制定的防控多重耐药菌感染的规章制度与措施。 2、省级细菌耐药监测网的监测反馈报告。 3、职能部门对多重耐药菌感染患者或定植高危患者的监测资料，包括全院各科室的本底资料。 4、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的监测资料。 5、医院每月的细菌耐药性监测报告。 6、职能部门的检查记录。 达到要求认定符合，反之为不符。 【B】符合“C”，并 1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反 馈到医务人员，并方便查询。 2.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应 改进措施。 【访谈调查】 向省级细菌耐药监测网了解： 医院提交目标菌株的情况。 医院对省级细菌耐药监测网报告的反馈分析意见、改进措施。 【跟踪核实】从职能部门的检查监测记录中，抽取检查中所发现的1个问题，追踪所提出的整改措施，评价其整改效果。 达到要求认定符合，反之为不符。 【A】符合“B”，并 1、多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。 【现场核查】 1、从职能部门提供的资料中抽取MDRO检测、隔离、追踪情况，评价联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等用药指征掌握情况。 2、核查微生物实验室的设备设施、技术能力是否能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。 达到要求认定符合，反之为不符。 4．20．5 有多重耐药菌（ＭＤＲ）医院内感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。 4．20．5．2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。 （★） 【Ｃ】 1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方