病历书写核心制度岗前培训.pptVIP

首次病程记录 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等 日常病程记录 经常性、连续性的记录 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 上级医师查房记录☆ 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录 。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 三级医师查房 主任（副主任）医师每周至少3次，主治医师每天至少1次，住院医师每天至少2次 疑难病例讨论记录☆ 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 科内讨论和全院讨论。 记录（日期，主持人，参加人员及职称，讨论意见，小结） 抢救记录 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 。记录抢救时间应当具体到分钟 。 会诊记录☆ 会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录 。 科内会诊（科主任组织 经治医生提出会诊目的，做好讨论记录） 科间会诊（填写会诊申请单交被邀请科室 应邀科室24小时内完成会诊并书写会诊记录。） 急诊会诊，被邀科室医师5分钟内到位。 会诊记录☆ 邀请院外会诊（科主任申请 医教科发出书面邀请至相关单位。会诊时由科主任主持，业务副院长，医教科主任参加。经治医生做好会诊记录） 手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名 手术安全核查记录☆ 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字 手术安全核查记录单.doc 出院记录 患者出院后24小时完成 包括出入院日期，入院情况，入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱 死亡病例讨论记录☆ 病人死亡后1周内讨论 涉及纠纷和刑事案件的6小时内完成。须尸检的，待病理报告后进行，不得迟于2周 病重（危）患者护理记录 时间具体到分钟 内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名 其他病程记录 术前小结、术前讨论、麻醉术前访视、麻醉记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录 其他 手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书 个人史：烟酒，职业条件 放射， 毒物，粉尘接触，冶游史； 婚育：婚姻状况，怀孕次数，生育次数，月经量，有无痛经；家族史：遗传病。 2014年新进人员岗前培训----病历书写基本规范、核心制度 病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。 还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。 司法实践中书证的证明力一般大于其他物证 病历属于书证 《规定》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件 病历真伪判断 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：……（2）书证原件及核对无误的复制件 病历的证据价值 病历质量的优劣，与医疗安全密切 相关，是医疗质量实时动态监控的主要 对象和目标，也是终末医疗质量检查评 价的依据和承载体。 因此，不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。 《病历书写基本规范》介绍 在2002年8月16日《病历书写基本规范（试行）》的基础上修改而成 2010年3月1日实施 5章38条