闭合性颅脑损伤病例讨论外三20155课件.pptVIP

护理疑难病例讨论 外三科 讨论目的 主要病情及处理 患者，女，81岁，因“车祸致头部疼痛伴呕吐10+分钟” 于2015年03月08日11时47分入院。入院前1小时，患者因车祸伤致右后枕部着地，120到达现场后，患者诉头昏头痛、恶心呕吐、全身多处疼痛，查体见双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，立即由120接回本院，急诊行头部CT示：枕骨偏右侧线性骨折，累及枕骨大孔，枕部头皮血肿，左颞部急性硬膜下血肿，最厚处约1cm，长约7cm，上下累及约6cm，轻度占位效应，中线稍右移，右颞部少许薄层硬膜下积血，左颞叶局限性脑挫裂伤伴小斑片出血灶，少量蛛网膜下腔出血，脑萎缩。患者入院后查体：T：36.3℃，P:76次／分，R：20次／分，BP：148／74mmHg，呈嗜睡状态，呼之能应，右枕部头皮挫裂伤，可见一4*5cm血肿，压痛，眼睑无水肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。神经系统检查见生理反射存在，病理反射未引出。 入院诊断 1、闭合性颅脑损伤 2、左额硬模下血肿 3、枕骨骨折 4、蛛网膜下血肿 5、左额部脑挫裂伤 6、右额部硬模下血肿 7、头皮血肿 8、全身多处软组织挫伤 主要病情及处理 给予下病危、一级护理、心电监护、吸氧、留置导尿；急查血常规、急诊生化、血凝，结果示：白细胞 11.2 10^9/L↑、嗜中性粒细胞% 86.4 %↑，葡萄糖11.35mmol/L；药物给予降低颅内压、止血、止吐、营养脑神经、预防癫痫发作对症治疗，控制血压、必要时需镇静、镇痛等治疗； 进一步完善血常规，生化等检查；密切观察患者病情变化，必要时复查头部CT。 主要病情及处理 03月12日11点出现高热， T：39.2℃，复查血常规示:白细胞 7.8 10^9/L、嗜中性粒细胞% 80.7 %↑。血气分析示:酸碱度. 7.330 ↓、二氧化碳分压 49.2 mmHg↑、氧分压 49.3 mmHg↓、碳酸氢根浓度 25.9 mmol/L。对症给予柴胡安痛定降温，同时留取痰培养，予头孢曲松钠抗炎治疗。 主要病情及处理 3月12日17:00突发呼吸急促，心电监护示：P 198次/分，R 36次/分，SPO2 92%。查体：双肺呼吸音低，可闻及大量湿鸣音，请五官科医生行气管切开术，签署手术同意书后，立即切开气管予吸痰，吸出约15ml痰液，后给予吸氧，17:58测体温：39.9℃，立即予柴胡安痛定退烧，冰袋冷敷降温，行床旁心电图示：快室律心房纤颤？电轴不偏，ST段改变（ⅡⅢavf）。继续给予吸氧、雾化反复吸痰后，患者逐渐平稳。 主要病情及处理 03月14日患者浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，约3mm,对光反射迟钝，全天持续癫痫小发作，发作时右上肢抽搐为主，口唇紧闭。每次发作约一分钟，间隔2-6分钟一次。给予持续泵入丙戊酸钠8ml/小时，静推地西泮10mg两次，肌注苯巴比妥钠0.1g一次，持续癫痫发作无明显缓解。在电话请示华西杨朝华教授后，予鼻饲管置管，于17:36给予卡马西平0.1g鼻饲管注入，并再次静推地西泮10mg处理后，患者癫痫发作逐渐控制。 主要病情及处理 患者于3月14日21点再次发生癫痫，持续约40秒结束，结束后心率一直维持150-165次/分，急诊行床旁心电图检查，提示：窦性心动过速。经于心内科会诊后，给予西地兰0.4mg静脉推注治疗，并予口服10%氯化钾10ml Tid 纠正低钾处理。患者使用卡马西平和丙戊酸钠治疗癫痫后，癫痫症状已控制，未再复发癫痫。 主要病情及处理 03月15日21:00患者解黑大便一次，未见癫痫发作，体温有所下降，急查大便常规+隐血未见明显异常。继续给予抗癫痫、抗感染、补液、化痰、保胃、营养神经、促醒等对症治疗；吸痰、雾化吸入帮助排痰控制肺部感染；气压治疗预防深静脉血栓；使用气垫床预防压疮；密切观察神志、生命体征变化。 主要病情及处理 4月1日患者意识转为嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，约3mm,对光反应灵敏，4月9日复查头部CT：双侧额叶血肿已吸收，脑水肿减轻，占位效应减轻，左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿密度降低，呈水样，新发现右侧额颞顶部硬膜下积液，枕骨右侧线性骨折；胸部CT：慢性支气管炎，心脏增大，左心房、左心室增大为主，双侧胸腔中量积液，双肺下叶外压性含气不良，胸椎退行性变伴骨质疏松。 主要病情及处理 4月15日患者全身开始出现红疹，经皮肤科会诊后考虑诊断为：1.药疹；2.红皮病。建议予：1.复查血常规；2.甲泼尼龙琥珀酸钠针 80mg ivgtt Qd；维生素C 3g+葡萄糖酸钙针 2g ivgtt Qd；3.营养支持；4.氯雷他定片 10mg Qd。5、停用其他静脉输液药物。4月19日患者全身皮肤发红，伴出血斑，肿胀，浸润感明显。