医院感染管理制度第九部分.pdfVIP

医院感染管理制度医院感染管理制度 医院感染管理制度医院感染管理制度 一、医院感染管理制度 二、医院感染监测管理制度 三、医院感染的消毒隔离制度 四、消毒药械管理制度 五、一次性使用无菌医疗用品管理制度 六、医疗废物管理制度 七、医院感染的防护管理制度 八、医院感染管理委员会的职责 九、医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专 （兼）职人员主 要职责 医院感染管理制度 一、一、医院感染管理制度医院感染管理制度 一一、、医院感染管理制度医院感染管理制度 1、医院要认真贯彻执行 《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共 和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管 理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分， 2 、住院床位总数在 100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独 立的医院感染管理部门。住院床位总数在 100 张以下的医院应当指定分管医院 感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员，建立 与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和 登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量 管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 4 、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完 成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部 门通报。 5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染 的宣传与教育。 6 、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术 操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、 新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应 室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。 制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床 用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为 及时予以干预。 8、应当按照 《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的 规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应 急方案。 二、二、医院感染监测管理制度医院感染监测管理制度 二二、、医院感染监测管理制度医院感染监测管理制度 1、医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感 染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感 染控制提供科学依据。 2、医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月 对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反 馈。 3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不 少于每年监测人数的10％，漏报率低于20 ％。 4 、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 5 、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感 染的重点和难点决定。 6 、医院感染发生率低于 10 ％；一类切口手术部位感染率低于 0.5 ％。 7 、消毒灭菌效果的监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到 100 ％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的 医疗用品，应符合 《医院消毒卫生标准》 8 、 血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透 析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出 口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复 查。 9 、 环境卫生学的监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、 重症