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ARDS需用糖皮质激素吗？ 传统的认识 减少毛细血管内液体渗出 抑制补体激活 抑制补体诱导的中性粒细胞聚积 抑制巨噬细胞产生TNF 抑制游离脂肪酸的产生 糖皮质激素治疗ARDS疗效论文的回顾评价分析 目的： 伴随EMB的兴起，现代已模式要求在经验医学的基础上强调根据科学研究的依据来制订疾病的预防和治疗方案。 资料来源： 近20年国内外公开发表有关临床应用激素对ARDS疗效的文章 分析方法： Meta分析方法，内容包括： ① 是否有明确的纳入标准和排除标准，诊断标准是否明确； ② 研究设计是否为随机，是否为盲法和是否设置对照； ③ 治疗前各组基线资料是否具有可比性 糖皮质激素治疗ARDS疗效论文的回顾评价分析 ④ 样本含量 ⑤ 是否处理偏倚并排除混杂因素 ⑥ 研究组对照组的基础治疗措施及结局测量方法是否一致； ⑦ 观察期是否足够长； ⑧ 统计学方法是否正确； ⑨ 是否有不良反应的报告； ⑩ 观察了哪些疗效指标。 结果：检索糖皮质激素治疗ARDS文章 CNKI：326篇，其中有关疗效的论著6篇； Medline：13篇，其中有关疗效的论著6篇。 1) 12篇文章中疗效观察的指标各不相同， 大致分为11个类型 2) 样本量： 1篇为随机对照，样本量较多(实验组50例，对照组49例) 其余文章样本量较小(6-30例) 3) 纳入标准： CNKI网站6篇论文：3篇有诊断标准(88,95,China, ARDS) 3篇没有具体纳入标准 Medline网站6篇论文：4篇有诊断标准(94,U,A,ALI) 2篇没有具体说明纳入标准 4) 研究方法： 12篇中: 前后对照：7篇，序贯试验设计：4篇 随机对照试验：1篇(随机、双盲，安慰性剂对照设计) (有纳入患者基线资料，有显著性检验确认可比性，自身对照) 5) 基线情况：12篇中， 设有对照组4篇，3篇提供基线资料，仅描述； 7篇为自身前后对照研究，其中3篇提供入院患者的基线资料 6) 统计学方法：5篇未提及统计学，包括t检验.X2检验。 7) 不良反应： 仅2篇提出激素治疗有明确的不良反应(感染，胃肠道出血) 1篇提出应用激素后无任何不良反应 其余未提及是否发生反应 问题：12篇文章存在纳入和排除标准不一，基线资料不全 观察指标不统一，无法Meta分析。 理论上激素治疗ARDS应该有效，临床实践效果不行 常用病例研究方法： 研究疾病病因合发病危险因素最常见分析性研究常用病例对照研究，其特点是所需样本量小，病例易找，工作量相对小，可对同一种疾病的多种病因进行研究，但因有便倚大的缺点，为减少便倚，必须明确病例组和对照组的入选标准和排除标准。 12篇论文：4篇用病例对照研究，而其中仅有2篇有明确的 入选和排除标准。 自身配对设计的特点： 优点：同体比较，均衡性好，不需随机分配，操作简单， 临床应用广泛。 值得注意： 此方法必须是以某种疾病不治疗就不能恢复为前提，否则不 足以说明用药的效果还是自然趋势或安慰剂效应。 设计要求自体前后比较时，与别的药物或与别的治疗方法比 较不宜过长，否则受使对象可能因观察时间过长，收到其他 方法的混杂因素影响或自身发生某种变化，失去自体比较的 均衡性。 12篇论文：仅1篇随机对照研究(随机、对照研究)，基本符合随 机、双盲、安慰剂对照。 目前激素治疗ARDS疗效研究存在问题的争论。 依照循证医学： 认为临床治疗最终以及最重要的目标是，关注各种治疗措施对于患者远期疗效和预后指标的影响，如有效寿命、总病死率，疾病重要事件 (包括不良反应，生活质量，投资－效益比)等。 循证医学研究结果表明： 某些短期实验室指标的改善不能作为该疗效远期有效的充分依据。采用某些非终点观察指标来评价一种药物疗效只能提供一种假象，而不能提供其对临床重要事件潜在作用的确切依据。 ARDS病理分期与激素 渗出期 对ARDS早期、大剂量、短疗程应用激素－－否定态度 多中心、随机对照、双盲研究的结论： 糖皮质激素早期、大剂量应用于ARDS治疗：无效 不能阻止ARDS的发展， 不能改善肺功能 不能改善病人的结局： 并发症： 机体免疫功能受到抑制，极易并发医院获得性感染，