国际权威糖尿病指南综合解读完整版课件.pptVIP

* 胰岛素治疗必须伴随自我检测血糖。 SMBG是从治疗开始指每天检测空腹和餐前血糖水平。因为SMB对摸索胰岛素用量时具有极其重要的指导作用，同时也是避免低血糖的有力武器。当患者使用胰岛素治疗时，每天SMBG的次数应当在3次以上。而如果口服降糖药中不含有磺脲类及格列奈类这几类易引起低血糖的药物时，则无需繁琐的SMBG。 * 低血糖是糖尿病的降糖治疗中最严重也是最危险的并发症，它甚至可以引起发病者的死亡。不论在1型还是2型糖尿病中，低血糖始终是胰岛素治疗最大的限制因素。低血糖引发的惊厥可致严重的后果，例如跌倒和车祸。同时在低血糖的后遗症方面，一项大型的队列研究也表明，既往有严重低血糖病史的2型糖尿病的老年患者具有极大的痴呆风险。 * 2008年的《Diabetes Care》发表了一项巢式-病例对照研究，该研究纳入了2025例低血糖病例及7278例对照病例，结果发现使用磺脲类药物能显著提高发生低血糖的风险，其与使用二甲双胍的优势比为2.79 ，而使用胰岛素的风险优势比则为16.5。 除了验证良好的第一序列治疗，还有证据较充分的次选方案和其他治疗药物，根据ADA/EASD评价药物标准比较表格如上。 噻唑啉二同类药物又称为TZD和格列酮类药物。数据显示单独服用该药物的降糖效果较差，仅可降低A1C 0.5~1.4%。其最常见副作用为体重增加和液体潴留，表现为外周性水肿，并成倍增加充血性心力衰竭的风险。多个荟萃分析认为，服用罗格列酮与增加心肌梗死的风险率为30~40%。该类药物不仅与液体潴留和充血性心力衰竭相关，也可增加女性骨折病例，同时也可能增加男性的骨折。 GLP-1激动剂可与β细胞紧密结合并增强葡萄糖引起的胰岛素分泌。已发表的有关其降糖效果的数据依然较少，该药物降糖效果为0.5~1%的A1C，主要调整餐后血糖。代表药物为依泽那太，该要可抑制胰高血糖素分泌并降低胃动力。该药无低血糖副作用，但与胃肠功能紊乱高度相关，30~45%使用该药的患者出现恶心、呕吐、腹泻等症状。另有研究发现，依泽那太在用药6个月后可使体重降低2~3kg，该现象可能是其胃肠道副作用的结果。最近也有报道认为使用GLP激动剂可能与胰腺炎相关。 α糖苷酶抑制剂的降糖效果略逊于二甲双胍和磺脲类药物，其可降低A1C约0.5~0.8个百分点。由于大量碳水化合物流向结肠，通常可导致大量产气和胃肠道症状。有25%~45%的临床试验对象因为此原因而放弃服用α糖苷酶抑制剂。 * 格列奈类药物与磺脲类药物同属胰岛素促泌剂，但其结合位点与磺脲类不同。由于该类药物半数清除时间较短，故药效持续时间段，需要频繁服药。其中瑞格列奈降糖效果与二甲双胍或磺脲类相等，大约可降低A1C 1.5%。而那格列奈效果的效果则较差。其增加体重的风险与磺脲类相似，并同样具有低血糖风险。但使用那格列奈时，低血糖风险可稍减。 普兰林肽在餐前皮下注射，可延缓胃排空，从而通过依赖葡萄糖的模式来抑制胰高血糖素的分泌，其主要作用是减少餐后血糖。在临床研究中，该药可使A1C降低0.5~0.7%。由于该药的作用机制，其主要的临床副作用为为肠道症状。临床试验中大约30%的用药人群出现恶心症状。在用药6个月后，可出现与该药相关的体重减轻（1~1.5kg）。与依泽那太类似，体重减轻的部分原因是胃肠道副作用导致的。 DPP-4抑制剂是一种可以增加GLP-1和GIP作用的小分子，它可以增强葡萄糖介导的胰岛素分泌，同时抑制胰高血糖素的分泌。在现有的临床试验中，DPP-4抑制剂调整A1C水平的值为0.6~0.9%，其对体重无影响且相对较易耐受。西他列汀是第一个口服DPP-4抑制剂，于2006年10月由FDA批准上市。另一个DPP-4抑制剂为维格列汀，于2008年2月在欧洲上市。该制剂对于免疫功能可能有潜在的干扰作用；有报道称其可以增加上呼吸道感染的发病率。 本图摘自于AACE/ACE的糖尿病治疗指南 该指南根据不同的A1C共分3条路径进行糖尿病的治疗，大家可以发现，不论在何种A1C的水平，胰岛素都是应当在口服降糖药不能达到治疗目的后才被应用的。这样才符合糖尿病的阶梯降糖治疗方法。 AACE/ACE指南认为当A1C值为6.5~7.5%时，有可能使用单个药物便将A1C值降至治疗目标6.5%。在该阶段AACE/ACE推荐了4种药物，分别为二甲双胍、TZDs、DPP-4抑制剂和α糖苷酶抑制剂。由于二甲双胍安全有效，AACE/ACE认为它是单一疗法的基石，并且是排除禁忌证外的第一首选药物。 当单一治疗2个月后仍无法达到目标血糖时，则应当开始进行双重治疗。在大部分患者中，安全有效的二甲双胍依然是其在双重治疗中的基石。 同样，当双重治疗依然无法形成正常血糖的情况下，必须进行三重治疗降糖。而有效安全的二甲双胍依然是其基石。 当三重治疗都无法控制血糖时