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剖宫产麻醉的选择及注意事项 麻醉科 产妇生理：呼吸系统：呼吸道粘膜充血，妊娠前3月出现。液体潴留可导致产妇舌体增大，Mallampati3-4级概率大于普通人，气道分级随妊娠月份增高，毛细血管充血，鼻插管避免。母体和胎儿需氧量增加，母体通过增加潮气量使分钟通气量增加45%。血液系统：心排量增加50%产后即刻心排量达到峰值，超出分娩前80%-100%，血压升高不明显。仰卧位综合症：子宫压迫主A，下腔V，母体血压下降，左侧卧位，子宫推向左侧可缓解。 红细胞容量 +25%肾脏：肾小球滤过率 +50%肾血浆流量 +75%1.稀释性贫血2.血液高凝状态，利于减少术中失血，血栓可能增加。神经系统：最低肺泡有效浓度降低（MAC）30%，可能与妊娠激素分泌相关，引起痛阈增高或妊娠诱导性镇痛现象，故术中给予吸入药时防止术中知晓。区域阻滞较非妊娠患者减少。 胃肠道系统：食管下段括约肌松弛，子宫增大对胃的机械挤压，妊娠妇女误吸风险增加。若实施全麻给予非颗粒状抗酸药物，使用H2受体阻滞剂，甲氧氯普胺，尤其对于妊娠期有反流症状，快速诱导。 产科麻醉特点 生理改变显著并发疾患威胁母子安全，麻醉管理困难全面考虑母子情况，力求简单、安全 。 急症手术呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一 。 局麻药应减量 产科麻醉特点 胃肠道改变器官移位，胃肠蠕动减慢，贲门括约肌张力降低，扩大的子宫压迫使胃内压增大，易返流呕吐。 通气功能肺泡通气量增大70% ，功能残气量减少20% 膈肌上抬致呼吸困难气道水肿。 循环系统改变血容量增加，生理性贫血，周围性水肿，心率增快，心肌肥厚，每搏量增加，循环负荷加重，血液处于高凝状态。 麻醉方法连续硬膜外麻醉健康产妇首选 注意： 备硬膜外麻醉的急救物品，前30 分钟快速扩容，维持收缩压不低于100mmHg ，心率不低于60 次/ 分，必要时用血管活性药物。补液500-800ml（胎儿娩出前） 产妇脊椎结核、畸形、穿刺点感染，产前大量出血，休克未纠正及精神病患者禁用。 脊麻适用于情况较紧急者 优点： 快捷，阻滞完善，局麻药量小，对胎儿影响小，产妇肌松好，镇痛完善； 方法：选L2 ～3 或L3 ～4 间隙穿刺，将局麻药注入蛛网膜下腔，使阻滞平面达T10 左右。 脊麻适用于情况较紧急者 注意： 该法约15% 产妇麻醉后头痛，阻滞平面控制较困难，血压降低发生率高，可于麻醉前先静脉快速给平衡液1000ml ，穿刺时取头高15 度，手术时使产妇保持20 ～30 度左侧卧位。 腰硬联合麻醉适用于母胎情况尚好者 优点： 用量小、作用发挥快、肌松充分、效果确切、血压较易调控，减少了麻醉中使用升压药的机会，母儿较为安全，并可任意延长麻醉时间，且保留硬膜外导管可用于术后镇痛； 腰硬联合麻醉适用于母胎情况尚好者 方法： 单穿刺法：选择L2 ～3 或L3 ～4 间隙先进行硬膜外穿刺，成功后经套针后孔置入25 号腰穿针，刺破蛛网膜后至蛛网膜下腔，即2ml ，退出腰穿针，然后自硬膜外穿刺套针向刻缓慢匀速注入0.5% 重比重布比卡因头端置入导管3cm 。 两点法：选择L1 ～2 或L2 ～3 间隙行硬膜外置管，然后选择L3 ～4 间隙行蛛网膜下腔穿刺注药。两种方法均经硬膜外导管适量追加局麻药 注意： 注意孕妇的血压波动，预防低血压的发生。 全麻适用于椎管内麻醉禁忌、病情紧急者、凝血功能差或重度心功能不全者 优点：镇痛效果完善，低血压发生率低； 方法：静注琥珀胆碱(1mg/kg) ，快速诱导插管，异氟烷维持浅麻醉。手术结束前5 ～10min 停用麻药，采用高流量氧冲洗肺泡以加速苏醒，待产妇完全苏醒后再拔除气管插管。 注意： 饱胃者术前务必上胃管以抽吸胃内容物，减少返流误吸的危险，选用不易通过胎盘的药物诱导插管，胎儿取出后可适当加深麻醉。 局部浸润麻醉适用于母儿情况紧急，产妇餐后和基层医院的剖宫产术 优点：简单、快速，对母儿安全，不受餐后的限制； 方法：以安全有效剂量的局麻药，于产妇下腹部手术切口范围行棱形或扇形的皮下、筋膜以及腹膜的浸润麻醉，剖宫娩出胎头后，给产妇加以其他麻醉方式以满足需要； 注意： 此种方法镇痛、肌松不足，可影响手术操作，且局麻药用量过大可能引起母胎中毒。重度妊高征、高血压产妇局麻药中毒发生率高，且疼痛刺激易诱发产妇抽搐，故应慎用此法。