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护理文书书写常见缺陷分析与对策 【摘要】目的 提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法 结合我院护理部2009年对192份护理病历随机抽查的情况，通过对护理文书中查出问题的原因进行分析，针对问题的原因采取相应对策。结果 护理文书缺陷主要为：医护记录不相符；护理内容记录不准确、涂改、字迹潦草；记录不及时、内容部全、漏记、缺项现象比较普遍。结论 通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性的采取措施，使问题逐步得到解决，提高了护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。 【关键词】护理文书 常见缺陷 原因分析 对策 中图分类号：r197.323 文献标识码：b 文章编号：1005-0515（2011）4-274-02 护理文书是病案资料的重要组成部分，既可反映患者的病情变化与治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据[1]。因此，护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况[2]。 1 资料与方法 1.1 方法 由护理部组织各科护士长组成质控小组，对2010年病案室存档的护理病历进行随机抽样检查，内容包括体温单、医嘱单、护理记录单等，抽查后对样本中缺陷病案及缺陷情况进行记录登记。 1.2 结果 在抽取的192份样本中，无缺陷病案112份（占样本总数的58.33%），有缺陷病案80份（占样本总数的41.67%）。 2 护理文书中常见的缺陷 2.1 体温单 眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符。 2.2 医嘱单 常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字；不同组输液签同一时间；医嘱单漏填药物过敏试验结果；医生开具医嘱时间与护士执行时间不符合。 2.3 护理记录单 2.3.1 记录不准确、不真实、涂改记录、字迹潦草 如记录病人尿量少，血压偏低、发热等，没有具体的尿量、血压、体温值；有些病人不在病房，护士未测量体温、脉搏、呼吸及记录大小便情况，想当然填写在记录单上；有的护士为了保持页面清洁，对错字甚至是一些关键词或重要数字采用刮、粘、涂等方法；书写字迹潦草，尤其是签名难以辨认。 2.3.2 记录不及时、内容不全、漏记，主要见于病人病情发生变化时没有及时记录或记录不详细；对诊断，治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的治疗措施及药物应用均缺乏详细记录，或仅记录“生命体征稳定”，而没有客观记录生命体征数值等。 3 缺陷分析 3.1 部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。 3.2 护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象[2]。 3.3 个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。 3.4 护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。 3.5 患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。 4 对策 4.1 加强护理人员法制意识教育，强化法律意识、提高风险意识和自我保护意识 进行相关法律、法规的培训，增强护理人员法律意识，强化依法行医观念，树立医疗纠纷重在防范的意识，引导护理人员学法、知法、守法、用法，使护理人员认识到护理工作中潜在的法律问题，明白做好工作是保障病人的需要，也是保护自己的需要[3]，强化护理文书书写重要性的认识，真正理解护理记录的举证作用，加强工作责任心，自觉规范护理行为，增强风险意识及抗风险能力，避免因疏忽大意而出现过失，以保护护理人员运用法律维护自身合法权益。 4.2 规范医疗护理病历书写，严格护理文书质量管理 根据《医疗事故处理条例》及卫生部《病历书写基本规范》，制订有关护理文书书写标准，推进护理记录的标准化、规范化，使护理记录在内容、格式、要求及管理上适应举证责任倒置的新形势。严格护理文书质量管理，各种护理文书的书写必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性的原则，认真进行书写。加强对护理病历质量的全程管理，每周护士长对护理病历有计划进行自检，发现存在问题及时反馈给当班护士，以便及时改正护理病历缺漏、不规范的情况。病历归档前，护士长必须全面检查病历一次，签名并确认此份病历质量再归档。同时将护理病历存在问题进行分析及总结，取长补短，促进护士之间互相检查和帮助，共同把好护理病历质量关。 4.3 加强业务知识培训，提高护理人员综合素质和整体