肾脏替代治疗推荐.ppt

肾移植受者的选择 原发病种类：原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、遗传性肾炎、多囊肾、糖尿病肾病、痛风肾、狼疮性肾炎、紫癜肾等。 年龄：青、壮年为宜。 受者健康状况：心血管病；消化系溃疡；感染。 * RT禁忌症 恶性肿瘤、顽固性心衰、慢性呼吸衰竭、泌尿系先天性畸形、神经源性膀胱、凝血机制紊乱、慢性难治性感染、活动性结核、严重肥胖、精神病等患者都不宜做RT。 * 供者选择 20－50岁 无肾脏病及可累及肾脏的疾病 无恶性肿瘤 无传染病 与受者ABO血型相容、T淋巴细胞毒交叉试验阴性、抗淋巴细胞群体反应（PRA）阴性、HLA配型 * 移植前受者的准备 透析：从透析患者中选择，提供好的术前准备，当移植肾失功时回到透析。 组织配型：亲属供肾、尸体供肾 免疫因素：ABO、淋巴细胞毒性试验10%。Dr抗原、 HLA配型、群体反应性抗体 非免疫因素：供肾大、小；年龄；药物肾毒性及冷、热缺血时间的影响等 * 移植肾排斥反应的诊断和治疗 排斥是造成RT失败最主要原 因，约占50%-70%。 * 移植肾排斥反应的分类 超急性排斥反应 急性加速性排斥反应 急性排斥反应 慢性排斥反应 * 超急性排斥反应 大部分发生在肾血管接通开放血流后数分钟至1小时内，少数见于移植后48小时内，是不可逆反应。由于体内存在抗HLA抗原细胞毒抗体有关。 * 急性加速性排斥反应 发生于手术后2－5天之间。大部分与体内有预存抗体有关，来势凶猛，宜及早处理。预后与应用抗排异药物的早、晚及剂量有关。 * 急性排斥反应 多发生在移植后5天至30天。 为临床最常见的排异反应，近50％尸体肾移植发生。 及时正确处理，都可以逆转恢复正常。 * 慢性排斥反应 通常开始于移植后3个月。机制不清楚，免疫与非免疫因素同时参与。应预防在先，一旦发生治疗将十分困难。 * 免疫抑制剂的合理应用 同种异体RT获得成功的关键是应用免疫抑制剂预防和治疗排斥反应。鉴于RT受者需终身服用免疫抑制药物，选择高效、低毒的免疫抑制剂是保证受者顺从性，提高移植肾长期存活率及减少并发症的关键。 * 常用的免疫抑制剂 泼尼松：强的松和MP。具有抗炎、抑制抗体生成及促进细胞凋亡的作用。其独特的效用，目前尚无替代药物，特别是在早期防治急性排斥反应中有较好疗效。长期并发症：诱发感染、高血压、高血糖、白内障、骨质疏松、股骨头无菌性坏死等。目前国内大部分单位一年后强的松均降至10mg/d，激素对超级及慢性排异无效。 * 常用的免疫抑制剂 硫唑嘌呤（Aza）和霉酚酸酯（MMF）：均为抗代谢类免疫抑制剂，但它们的作用机理明显不同。Aza竞争性抑制酶反应，通过多点作用阻断嘌呤合成；MMF可逆性、非竞争性地抑制次黄嘌呤核苷酸阻断鸟嘌呤核苷酸的新合成，阻断DNA和RNA的合成，Aza有潜在骨髓抑制作用，存在明显的肝毒性，而MMF对增殖的T、B细胞高度选择性抑制，肝脏毒性轻微。因此，有条件以MMF代替Aza更为安全。 * 常用的免疫抑制剂 环孢素A（CsA）：CsA问世以来，已作为RT术后最主要的免疫抑制剂。CsA可阻断T细胞产生IL—2，干扰T淋巴细胞的活化。它不抑制造血也不影响巨噬细胞的功能，故有较少的感染发生率。 其他：FK—506（免疫抑制作用为CsA的100倍）、抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）、抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、单克隆抗体、雷帕霉素、雷公藤多苷等。 * 肾移植术后内科并发症及其处理 感染并发症：为RT患者死亡的首位原因 治疗原则： 高效抗生素，肾毒性！肝毒性！ 药物相互作用！如酮康唑提高环孢素A血浓度，利福平加速环孢素A的肝脏代谢等。大剂量激素冲击！长期使用广谱抗生素！。 * 肾移植术后内科并发症及其处理 心血管并发症： 50%死于心血管并发症。 消化系统并发症 血液系统并发症 泌尿系统并发症 其他：无菌性股骨头坏死、骨质疏松、儿童生长迟缓、糖尿病、肿瘤、神经精神并发症。 * 结 束 语 HD、PD能替代肾脏的排泄功能及调节水、电解质、酸硷平衡的功能，提倡早期而充分透析。透析不等于肾脏，因为透析不能替代肾脏的内分泌功能。延长病人存活期，提高生存质量，降低死亡的关键是改善营养、有效防治并发症和内分泌替代治疗。最理想的替代疗法仍要考虑肾脏移植。 * 思考题 1、腹膜透析的原理是什么？（弥散与超滤） 2、细菌性腹膜炎是透析最常见的并发症，试述其常见临床表现及诊断标准。 诊断标准： A、腹膜炎的症状和体征。 B、透析液混浊，WBC100个/mm3,N75%. C、细菌培养阳性；