护理文书书写规范及要求(版).pptxVIP

;杜尔伯特县人民医院表格式护理  文书书写规范 ;护理文书概念;护理文书包括;1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。病人从入院开始，护士就为病人测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察病情，了解病人的状况，并及时准确的记录与护理文书上。特别是危重症病人及围手术期病人，更是需要严密观察，必要时几分钟就要测量生命体征，记录病情观察结果。再者护理文书中的医嘱单、护理记录单等记录着护士在执行医嘱，完成各项抢救、治疗、护理措施的详细情况，是临床的第一手资料，为医师诊断、抢救治疗病人提供重要的决策依据，对顺利完成手术、抢救、治疗及病人早日康复具有重要的意义。 2.护理文书是医疗文书的重要组成部分。护理文书是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。包括:交班报告、医嘱单、护理记录单、手术清点单等，是医院分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格。护理文书是医院病历的组成部分也是管理工作的重要档案资料;3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。2002年国务院颁布实施《医疗事故处理条例》《病历书写疾病规范》 4.护理文书是护理质量的重要内容。是护士根据医嘱和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质量好坏不仅反映护士实际工作能力、责任心，也反映护理管理的整体水平。; 5、护理文书是教学、科研的重要资料;由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。 ;护理文书书写的基本要求;书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。;护理文书书写的基本原则;; 书写的具体要求;眉栏;体温单填写;二、楣栏项目包括：姓名、??龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。;;（四）科别：转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头链接。例如： 心内科 ↑ 科别：骨外科(五)床号：转床应标明去向，须在床号上方填写新的科室名称，用箭头链接。例如 802 ↑ 床号：816(六)体温、脉博描记栏：包括体温、脉博描记、呼吸记录区;;四、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸记录区。 ;2.脉博 （1）脉博的符号：以红色“●”表示，每小格为4次／分，相邻的脉博以红直线相连，心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 （2）脉博与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 （3）高热短绌脉以红圈表示心尖波动，红点表示脉博，两者之间为短绌脉，用红色平行线填满。 （4）使用心脏起搏器的患者，心率应以红圈内“红色H”表示，相邻心率用红线相连。 （5）如脉博，心率超过180次／分，画在180次处，并在脉博右侧同格内用红笔画一向上的箭头。例如“●↑”。实际数值记录在相关护理记录单上;3.呼吸 （1）用红色笔以阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数 （2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上交错记录，第一次呼吸应记录在上方。 （3）使用呼吸机患者的呼吸在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格内用黑笔画“○”，“○”内标R。 测量频率：新入院患者每天测体温、脉博2次（6：00 14：00）连续3天，无异常者改为每日14：00测体温、脉博1次：体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉博4次（6： 00 10： 00 14 ：00 18：00），至体温正常3天后改为每日1次（14：00）;（七）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容 1.血压 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 （1）记录方式：收缩压／舒张压（130／80） （2）单位：毫米汞柱（mmhg） 2.入量 记录频次：应当将第一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。单位：毫升(ml) 3.出量 记录频次：应当将第一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 单位：毫升(ml) 4.大便 ;记录频次：应当将第一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 （1）特殊情况：患者无