精神病患者免费住院用表.doc

附件2 贫困精神病患者住院医疗救助项目申请审批表 湖北省 武汉 市 2007-2011年度 姓名 性别 男 女 □ 民族 出生 年月 身份 证号 联系电话 家庭 地址 邮政编码 疾病诊断 诊断机构 名称 监护人姓名 与患者 关系 电话 监护人家庭地址 邮编 家庭经 济状况 1、家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 2、农村领取社会救济金 □ 3、家庭经济困难 □ 户口 类别 农业户口 □ 非农业户口 享受医疗 保险情况 1、享受城镇职工基本医疗 □ 2、享受农村合作医疗 □ 3、享受医疗救助 □ 4、享受其他医疗保险 5、无医疗保险 □ 个人或 监护人 申请 由于朱元康的病情比较严重，威胁到了他人和社会的安全，而我的家庭经济非常困难，无力将其送医，特向有关部门申请医疗救助。 申请人：费萍 2010年 8月 6日 居（村） 委会 意见 审核人： 公 章 年 月 日 乡镇（街 道）残联 意见 审核人： 公 章 年 月 日 县（市、 区） 残联审批意见 审核人： 公 章 年 月 日 注：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。 2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、 城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。 3、本表及有关证明复印件由县（市、区）残联存档。 年 月 日 编号 残疾人事业专项彩票公益金 贫困精神病患者医疗救助项目住院通知单 医院（精神卫生中心）： 经审核，患者 （身份证： ）为中国残联专项彩票公益金贫困精神患者免费住院病人，请按照有关规定，予以接受住院治疗。 此通知单有效期为20 年 月 日至20 年 月 日。 年 月 日 编号 残疾人事业专项彩票公益金 贫困精神病患者医疗救助项目住院通知单 医院（精神卫生中心）： 经审核，患者 （身份证： ）为中国残联专项彩票公益金贫困精神患者免费住院病人，请按照有关规定，予以接受住院治疗。 此通知单有效期为20 年 月 日至20 年 月 日。 贫困精神病患者医疗救助项目住院疗效评估表 患者姓名： 性别： 年龄： 编号： 疾病诊断： 居住地址： 联系电话： 住院起始时间： 年 月 日 -- 年 月 日 项目 项目实施前 项目实施后 治 疗 情 况 服药治疗情况 未服□ 偶尔□ 间断□ 按时□ 未服□ 偶尔□ 间断□ 按时□ 病情稳定情况 复发加重□ 偶有波动□ 稳定□ 复发加重□ 偶有波动□ 稳定□ 患 者 康 复 情 况 生活自理能力 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 与人相处能力 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 参与家庭生活能力 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 学习工作能力 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 社会交往能力 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 职业劳动能力 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 肇事肇祸情况 无□ 有