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2017年“广东特支计划”教学名师 候选人申报表 （本科学校） 候 选 人 姓 名 ： 学校名称（盖章） ： 主 讲 课 程 ： 推荐单位（盖章） ： 填 表 时 间 ： 2017年 月 日 1. 本表用钢笔填写或打印，要求字迹清楚、端正，内容翔实、准确。 2. 申请人所填内容，由所在学校负责审核。 3. 所填论文或专著须已在正式刊物上刊出或正式出版，截止时间是201年月日。 . 如表格相应项目篇幅不够，可另附纸说明 一、基本情况 所在学校、院（系） 专业方向 姓名 出生年月 性别 政治面貌 民族 最后学历（学位） 授予单位 授予时间 参加工作时间 年 月 从事高等教育教学工作年限 专业技术职务及聘用时间 行政职务 办公电话 移动电话 电子邮箱 传 真 联系地址、邮编 工作、学习培训经历 起止时间 单位 所学专业/所从事学科领域和担任的行政职务 获奖及荣誉情况 （获奖及荣誉证书均须附上复印件，并加盖单位公章） （一）荣誉称号 … （二）教学方面（注明排名情况） … （三）科研方面（注明排名情况） … （四）其他 … 学生评价情况 教务部门：（盖章） 二、情况 备注：本科院校候选人填写近6学年的主讲课程情况（医学专业任课教师按教学学时数计算，含案例教学及临床带教） 自编教材 论文题目、专著/教材名称 期刊名称、卷次/出版社 时 间 8. 教学获奖、成果推广应用及同行评价情况 （教学获奖的须附获奖证书复印件、并加盖单位公章，注明本人排名及时间、推广应用范围。） 9. 近期教学改革设想 10．教学梯队建设情况 三、科研工作情况 科 研 简 况 汇 总 出版专著（译著等） 部。 获奖成果共 项；其中：国家级 项，省部级 项。 目前承担项目共 项；其中：国家级项目 项，省部级项目 项。 最 有 代 表 性 的 成 果 序号 成果（项目、论文、专著）名 称 发表刊物，出版单位，时间（获奖的注明奖项名称、等级和颁奖单位） 署名 次序 1 2 3 目 前 承 担 的 主 要 项 目 序号 项目名称 项目来源 起讫时间 科研 经费 本人承担工作 1 2 3 四、推荐及评审意见 学术委员会（或校长办公会等）意见 负责人（签字） （公章） 联系电话： 第 9 页