胆囊切除与保胆取石的优缺点【PPT课件】.pptVIP

切胆与保胆的争论--- 如何选择 * 胆囊结石是我国的一种常见病、多发病。由于可引起胆绞痛、急性胆囊炎等合并症，因此对于胆囊结石一般需要积极治疗。关于胆囊结石切除胆囊和去除结石保留胆囊的两种治疗方法，人们已经争论了100余年。那么在临床上，该如何在两种方法之间作出恰当选择呢？ * 结石遗漏??不再是常见并发症 旧式保胆取石外科医生不能真正看到胆囊的内部情况，术中也容易夹碎结石。因此，结石遗漏在所难免。这是很多专家不赞成保胆治疗的根源所在。新式的保胆取石手术，取石用专门的取石器械网将结石完整地取出胆囊，对残留的碎石则可用特殊仪器取干净。并且手术的全过程是在胆道镜下操作，克服了外科手术的盲区。使术后5～10年的复发率从以前的30%～40%降低到2%～4%或更低，如结合术后采用利胆等保健治疗，复发率还会进一步下降。 * 保胆手术??并非适用所有患者 对于不同的胆结石患者，权衡利弊，正确选择手术方式，是患者能否受益的关键。尽管保胆手术具有不少优势，但也应在手术适应证范围内开展。当不适合保胆时，盲目扩大手术适应证，反而会给病人带来更大的损失。 * 微创保胆手术的适应证 胆囊结石和胆囊息肉，同时有证据证明其胆囊还有功能或取石术后胆囊功能可恢复 胆总管、胆囊管通畅 有明确的保胆要求 * 合并如下情况，必须将胆囊切除 胆囊壁局限性增厚未排除胆囊癌 胆囊肿瘤性息肉 经病理提示重度不典型增生或已证实癌变 萎缩性胆囊炎 瓷化胆囊 * 合并如下情况，必须将胆囊切除 胆囊结石诱发急性化脓性或坏疽性胆囊炎 急性胰腺炎或其他严重并发症 胆囊管或胆总管梗阻，又不能即时解除 胃大部分切除、胃空肠吻合术后的患者 糖尿病治疗效果欠佳者 * 因此 开展保胆手术的单位除了胆道镜、腹腔镜以外，还必须具备快速冰冻切片病理检查的条件。必要时还需要术中超声或胆道造影设备，以保证保胆手术效果。 另外，经初步检查判断适于保胆者，在保胆手术的过程中，仍有需要转化为切除胆囊的可能性。 * 保胆术式??由多重条件决定 目前微创内镜保胆手术术式有多种，主要有小切口内镜保胆取石（或息肉摘除）法、腹腔镜辅助的小切口内镜取石法和完全腹腔镜内镜保胆取石法。手术术式的选择要根据患者、手术者和医院的具体情况确定。 * 保胆术式??由多重条件决定 具体地说，小切口法手术操作方便、快捷、费用少，但手术适应范围小，腹壁伤口稍大，而对腹腔的全面观察较少。 腹腔镜辅助的小切口内镜保胆取石，可观察胆囊外观及腹腔情况，手术创伤也减少。完全腹腔镜胆道镜保胆取石法，手术适应证范围宽，即使位置较高的胆囊也可施行保胆手术，创伤最小，但技术要求高，费用也高。 * 治疗关键—术中严格取净结石 结石复发与结石残留有一定关系，过去没有取净标准，认为钳子夹不到、超声波查不到、造影看不到就叫取净了。实际上，这是不确切的。因为一些小的结石包括黏膜下的结石和壁间结石，用胆囊造影及超声检查的方法是观察不到的。 * 治疗关键—术中严格取净结石 因此，术中要严格遵循胆囊结石取净标准。胆囊结石取净的标准是：用胆道镜进入胆囊仔细观察，从胆囊颈Hartmann袋到胆囊底，从胆囊腔到胆囊黏膜，每个部分、每个角落都要反复检查，直到看不到任何胆沙或胆石碎片，才能说取净了。如果结石没取净，这些小结石又成为新结石形成的核心，结石最终又会复发。 * 技术难点 主要在于胆囊底的切开与封闭，这方面的要求较高，如不熟练，易致术中出血、术后胆漏等并发症；同时胆石的取出也有一熟练的过程。 * 切胆与保胆的争论--- 我们怎么做 * 我院LC已超过3000例，在近期得到随访的350例病例中(术后2周～2个月)，右上腹不适（含背部不适）84例，占24%，腹泻（大便不成形、稀水样，3-10次/日）42例，占12%，基本符合国内统计数字，随着时间的延长，有些症状会逐渐减轻至消失。 * 随着切胆的进行 胆囊变的越来越容易切了 胆囊的“样子”越来越“好看”了 * * 思索 这些胆囊的功能一定还存在，难道就不能再保留一段时间吗?哪怕是很短的时间，如果我们取石后用药物加以干涉或改变原来容易引起结石产生的不良习惯，是否复发有所改观? 是否各种胆囊结石的复发概率是不一样的? * 思索 那些不复发或很久才复发的原因是什么? 难道人类永远都无法破解结石形成之迷吗? 胆囊结石成因研究还有意义吗? 胆囊结石的形成取石后复发——再生？or残留？ 等等。 * 我们 对每一位胆囊结石病人，我们有义务倾听他或她的个人愿望 首先看是否有保留胆囊的要求。如果有，那就要用客观的检查来了解胆囊的功能状态和结石的性状，以此对胆囊的保留价值和复发的可能性做出判断。向病人说明保胆取石的利弊。如能满足保胆的条件，那么就应该尽量满足病人