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Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery 对现阶段倡导保胆取石的几点质疑［关键词］ 胆囊结石；腹腔镜；外科手术；异议和争论［中图分类号］ R657.4 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1007－1954（2010）05-0355-03 国内近年来采用“新式微创保胆”方法治疗胆囊结石的现象颇为时髦，并给人以如日中天的感觉；在各种专业期刊上亦不时见到相关工作的短期临床观察和总结， 该方法倡导者共同的观点是，“新式微创保胆” 足以颠覆以胆囊切除术治疗胆囊结石的传统认识， 而百余年来一直在犯着原则性错误的外科医师应从改变观念的高度接受和推广这种“新概念”[1-3]，因为胆囊切除术已不合时宜，仅适用于少数微创保胆不能解决问题的情况了。这种观点和实践是我们一直在探寻的治疗胆囊结石的真理吗？ 笔者结合临床实践体会对此提出若干质疑， 希望广大同道理性、客观地深入探讨相关问题。需强调的是，笔者在此讨论和争论的不是简单的对错问题， 而是合理的治疗理念和策略选择问题， 这对外科医师和广大患者都有非常重要的现实意义， 希望读者正确解读。 1 关于治疗理念方面的质疑明确致病原因、阐明发病机理、认清疾病相关的病理生理变化、采用合理有效的方法从根本上祛除病因并恢复正常功能状况， 是人类应对各种疾病侵害的一般原则， 而通过无创手段取得满意结果更是临床治疗的终极目标，但现今条件下，对很多疾病、尤其是外科疾病的治疗尚无法达到如此理想的水平。就胆囊结石而言，虽然在胆石成因研究方面取得了很多进展， 但胆囊结石形成的真实环节和具体过程，不同形态、不同质地、不同色泽、不同大小的结石是否具有相同的成石条件，遗传倾向、特殊基因功能状况、脂肪代谢各环节的客观影响因素、免疫功能状况、肝功能及胃肠道功能状况、胆囊及胆管结构和功能状况， 以及胆胰肠结合部的结构及功能状况对结石形成究竟有何具体影响， 或在成石过程中各扮演何种角色均尚未明确阐述。笔者曾处理一特殊病例，其胆囊中包含三种不同色泽、形状和大小的结石，胆石成因的复杂性由此可见一斑。尽管胆囊结石的成因还有待深入研究， 但胆囊结石相关的病理生理改变和实际危害已众所周知。大量临床病理检验结果已反复证实， 含有结石的胆囊均存在胆囊壁炎症及黏膜上皮不同程度增生等改变， 至少目前还未见含石胆囊完全正常的报道。胆囊炎与胆囊结石曾被描述为互为因果，但两者的确切关系其实并未明确。不争的事实是，胆囊炎与胆囊结石往往同时存在，胆囊炎会导致胆囊的结构和功能出现改变， 而这种改变在何种情况和条件下、是否会单纯因为结石的取除而终止或逆转尚属未知。此外，胆囊慢性炎症除造成纤维组织增生、胆囊壁增厚萎缩之外，还会导致黏膜上皮出现单纯增生、不典型增生、直至原位癌和浸润癌等系列变化[4]，而这一过程是否会因为单纯取出结石而有所改变亦未被认知。曾有文章提到，部分病例取石后胆囊壁增厚明显好转， 但这仅仅提示可能是急性炎症确有消退， 并不能从组织病理学层面证明慢性炎症及其后续进展过程已经根本逆转或不再复现。“保留胆囊的正常功能”是倡导保胆取石的基石，但目前关于胆囊功能的检测和客观评价并无敏感的方法和统一的标准， 至于如何评判已有明显炎症改变的胆囊的功能更是见仁见智。笔者不禁要问，那些包含2 cm 以上较大结石、或数十粒甚至数百粒较小结石的胆囊还有“正常功能”吗？ 如何认定及由谁来认定其功能状况呢？ 对接受保胆取石治疗的患者做过多少例、多长时间的胆囊功能监测呢？综上所述， 现阶段针对胆囊炎胆囊结石这一常见病、多发病的治疗手段仍处于比较初级的阶段，尚缺乏标本兼治的有效方法。一百多年前Langenbuch描述的“胆囊不仅含有结石，而且还能生长结石”的事实仍然存在， 这一事实并未因现有治疗手段方面的变化而有些许改变。毋需讳言，胆囊切除术绝对不是完美的、不可替代的胆囊结石治疗措施，但却是经历了百余年实践检验、有确切良好疗效的确定性手。如何保证手术过程的安全是另外一个范畴的问题， 似不宜将其与是否应当选择该术式本身混为一谈。反观“新式微创保胆”方法，仍然是通过手术途径简单“取净”了已经存在的胆囊结石，但对结石形成的诸多环节并未产生可以证实的影响， 对胆囊慢性炎症过程和胆囊功能的可能影响亦有待客观论证。由于保留了形成胆囊结石的靶器官， 但并未改变其他相关环境因素， 结石复发、胆囊慢性炎症持续存在、并逐步进展从而导致或合并其他严重情况的风险会随着时间推移而持续增大， 这与良性疾病治疗的基本理念明显相悖。同样经历了麻醉风险与手术创伤、但问题的靶点并未得到彻底解决，反而为日后年老体弱时出现更严重的临床问题（胆囊炎、胆囊结石的严重合并症已无须赘述）留下隐患，这样的有着“将简单问题复杂化”嫌疑的方法真的能颠覆百余年的临床实践吗？ 这种仅将结石