药学沙龙案例讨论精品.ppt

第16日（2010-06-06 ） 患者精神胃纳好，偶有恶心，无呕吐，大小便正常。 尿量约2000ml，大便正常，BP133/70mmHg，双下肢浮肿已减退。 2010年06月04日 血常规:中性粒细胞比值 0.815，血小板计数 270*10^9/L，血红蛋白浓度 87g/L，白细胞计数 17.94*10^9/L，凝血酶原时间(PT-INR):国际标准化比值 1.46。 患者今日已完成第二次甲泼尼松冲击治疗，现仍有恶心，激素改为口服，同时加强护胃治疗 。 第18日（2010-06-08） 患者精神胃纳好，无痰，无发热，无恶心呕吐，大便正常。 尿量约2000ml，BP125/77mmHg，心肺腹未见明显异常。双下肢无浮肿。 现一般情况好，准予出院。 临床药师对患者出院带药进行详细指导，同时告知其要注意休息，避免用肾损害药物，避免日光照射，避免使用诱发狼疮发作药物。 3天后当地医院复查凝血指标，2周后复查血常规、尿常规、肝功能。1个月后返院复查。 讨论问题 问题1：针对该患者对激素不良反应的担忧，如何进行有效的用药教育与干预？ 问题2：甲泼尼龙在冲击治疗期间如何进行药学监护？ 问题3：评价肾穿刺使用头孢地嗪预防感染的合理性？ 问题4：针对该患者的狼疮肾炎特点如何设计免疫抑制剂的个体化药物治疗方案？ Thanks for Your Attention! SLE、LN相关内容介绍 定义：是一种多因素参与的（遗传、性激素、环境、感染、药物等）系统性自身免疫性疾病，约50%以上的SLE患者临床上有肾脏受累。 大量自身抗体的产生是SLE的特征： 系统性红斑狼疮（SLE） 抗核抗体（ANA）：90%的SLE患者ANA阳性，但特异性差，不仅见于狼疮，还见于感染和老年人。 Ds-DNA或Sm抗体：特异性强，但检出率低。 临床分型 1.轻型 约30%-50%，无症状，仅间断尿常规异常 2.肾病综合症型 约40% 3.慢性肾炎型 约30%-50% 4.急性肾功能衰竭型 5.肾小管损害型 6.抗磷脂抗体型 临床表现 红斑皮疹 发热 粘膜溃疡 脱发 雷诺现象 关节炎 血管炎 心脏损害 肺损害 肾脏损害 脑损害 眼部病变 视觉障碍 月经不调 诊断 根据1997年ACR修订的SLE分类诊断标准，下列11项中符合4项即可诊断为SLE。 1.颊部红斑 2.盘状红斑 3.光过敏 4.口腔溃疡 5.关节炎6.浆膜炎 7.肾脏病变 8.神经系统异常 9.血液系统异常10.免疫学异常 11.ANA LN的病理分型（ISN/RPS,2003) I型：轻微系膜性LN（肾小球正常，但有免疫复合物） II型：系膜增生性LN（系膜增生、系膜基质增宽、系膜区免疫复合物） III型:局灶性LN（受累肾小球50%、局灶性、毛细血管内或外增生、节段内皮下沉积物）III（A/C）活动性和慢性病变：局灶增生和硬化性LN IV型：弥漫性LN(受累肾小球≥ 50%、弥漫性分布、毛细血管内外增生、弥漫内皮下沉积物）（IV-S）LN：节段性病变；（IV-G）LN：球性病变。 V型：膜性LN(基底膜增厚、有免疫复合物沉积） VI型：严重硬化型LN(90%球硬化，不再活动） LN的治疗 1.系膜增生型：蛋白尿明显，可以给予中等量MP的治疗。 2.轻度局灶增生型：可以给予中等量的MP，可同时联用AZA。 3.重度局灶或弥漫增生性：可分为诱导缓解阶段和维持阶段 诱导阶段常用的方案是MP＋CTX。王海燕等观察显示：MP＋CTX 6个月后，使用低剂量MP＋AZA，缓解率达77％。 关于MMF： 1）不适合使用MMF治疗，比如急进性肾功衰竭或急性肾衰，此时常常使用CTX或激素冲击治疗，而MMF治疗的经验不足 2）轻到中度狼疮肾炎，肾脏功能基本正常，希望保留生育能力的病人可以用MMF作为诱导治疗。 重度增生型LN的治疗方案（摘自《肾脏病学》） 诱导阶段： 泼尼松龙0.8mg/kg.d，4-6个月后减量到7.5-10mg/d。 MMF0.75-1g bid，维持6-12个月 或 CTX I.v. 每月0.5-1g/m2，维持6个月；或每2周0.5g，使用6次；或p.o.2-2.5mg/kg，使用6个月。 维持阶段： 泼尼松龙 7.5-5mg/d AZA 2-1mg/kg.d，最佳的使用时间未确定。 或MMF 0.75-0.5g bid，最佳的使用时间未确定。 或CTX 建议先考虑MMF。 膜型LN的治疗 对于单纯膜型LN，治疗方案争议较大，尚无最佳治