肾脏病的诊断思路精品.ppt

急进性肾小球肾炎－病因 原发 继发 肾病综合征合并ARF 所有导致ARF的因素（诱发因素的严重程度可轻） 特发性ARF 其他继发性肾小球疾病 系统性疾病（结缔组织病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肺出血肾炎综合征、系统性血管炎） 感染性疾病（感染性心内膜炎、乙肝相关性肾病） 肿瘤（多发性骨髓瘤） 急性间质性肾炎 过敏、感染、肿瘤侵犯肾间质 特发性间质性肾炎 急性过敏性间质性肾炎 用药史 过敏表现（发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大） 可有少量尿蛋白，可有血尿 尿沉渣可见白细胞，尿嗜酸细胞增多 血嗜酸细胞增多、血IgE增多 急性肾小管坏死 有缺血/肾毒素的致病因素（少尿型/非少尿型） 有特征性的病程经过，迅速出现少尿，通常1－3周后进入多尿期 尿比重多 1.018 尿渗透压常 400mMosm/L 尿沉渣有轻度蛋白尿，少量红白细胞和管型 尿钠常40mmol/L 尿肌酐/血肌酐20、FeNa1%、RFI1。 特殊类型ARF 急性肾皮质坏死（多见于妊娠并发症） 流行性出血热 肝肾综合征 肾脏病的诊断思路 2004.5 肾脏疾病的分类 肾小球疾病 肾小管间质疾病 肾血管性疾病 尿路感染 移植肾相关疾病 肾脏遗传性疾病和先天性异常 肾功能状态的分类 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 肾脏病诊断思路 肾功能的评价 病变部位评价（小球-细小血管、小管间质、大血管、尿路） 并发症的评价 小球-细小血管病变 小球-细小血管 原发、继发 病理类型 小管间质病变 病因 病理 肾小球-细小血管疾病的特点 水肿、高血压出现较早 尿蛋白量较大（常超过2g/24hr），SDS多为中分子量蛋白尿或多种分子量蛋白尿 尿沉渣：较多肾小球性红细胞，红细胞管型 有引起肾小球-细小血管疾病的原发病因 细小血管疾病 病因： 溶血尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜 良性肾小动脉硬化症（更多表现为小管间质疾病的临床表现）、恶性高血压 硬皮病 弥漫性血管内凝血 产后急性肾衰 肾小球疾病 继发： 全身性疾病（风湿性疾病、感染、肿瘤） 代谢性疾病 遗传性疾病 妊娠高血压综合征 原发 小管间质疾病 浓缩－稀释功能 酸化功能 吸收－分泌功能 内分泌功能近端 肾小管受累可有糖尿、氨基酸尿、碳酸氢盐尿；远端肾小管受累可出现酸化障碍及Na、K平衡失调；髓质和乳头病变可导致肾浓缩功能受损；间质受累可出现贫血。） 临床症状与体征 多尿、夜尿增多出现早 水肿、高血压症状出现晚 贫血出现早(Hb 7-8g/dl与Cr8-7mg/dl ) 血尿少 蛋白尿少（24o尿蛋白定量1.5g，常0.5g ），以小分子量蛋白为主；尿β2MG、尿溶菌酶升高 尿糖、氨基酸（+） 尿Ca、P、尿酸升高、血Ca、P、尿酸降低、Na降低、Cl升高、K降低或升高 肾功能正常时出现代谢性酸中毒 病因 急性间质性肾炎（药物、过敏、感染、特发性） 慢性间质性肾炎： 药物或化学物质中毒 感染 免疫性疾病 代谢性疾病 阻塞性肾病 肾血管疾病 肉芽肿性疾病、恶性肿瘤/副蛋白血症 遗传性疾病 急性小管-间质性肾炎发展 特发性 肾大血管性疾病 肾动脉 肾静脉 肾功能评价 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 慢性肾功能不全 代偿期：SCr2 mg/dl, GFR 50-80 ml/min 慢性肾功能不全 失代偿期：SCr 2 mg/dl, GFR 50 ml/min 慢性肾功能衰竭 尿毒症前期：SCr 5 mg/dl, GFR 20 ml/min 慢性肾功能衰竭 尿毒症期：SCr 8 mg/dl, GFR 10 ml/min 急性肾功能衰竭（ARF）的定义 几小时至几日内肾功能急性进行性下降（连续几日内Scr每日升高0.5mg/dl; BUN升高10mg/dl ）而致的临床综合征（表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异常） 原先肾功能正常，SCr突然升高超过2mg/dL或 原有肾功能异常（SCr 3mg/dl），SCr突然升高超过原先的50％ 肾小球滤过率较基础值降低 50 % 诊断思路 急性肾功能衰竭 肾前性氮质血症 肾后性尿路梗阻 肾小球、细小血管疾病 肾小管间质疾病 急性肾大血管疾病 急性肾炎 肾细小血管疾病 急进性肾小球肾炎（原发、继发） NS合并ARF 特殊类型ARF 急性间质性肾炎 急性肾小管坏死 慢性肾功能衰竭 其他继发性肾小球疾病 ARF与CRF的鉴别 既往病史如夜尿、水肿、高血压或尿检结果，以及可引起肾损害的基础疾病 尿量变化 尿比重、低钙高磷、贫血与血肌酐的对应性 指甲肌酐、肾大小与皮质厚度。可靠性较高。 慢性肾功能不全 急性加重的因素与ARF的因素相同（诱发因素的严重程度可轻）