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* Prospective multi-center randomized study Pats with microbiologically proven VAP Receive appropriate initial empiric treatment for 8 (n=197) vs 15 d (n=204) Mortality and recurrent infection: No diff Antibiotic-free days: 13.1d vs 8.7d (P0.001) MDR pathogens emerged significantly less frequently in 8d group than 15d group (42.1% vs 62.4%, P=0.04) 预防MDR－减少抗生素疗程 JAMA, 2003, 290: 2598 * MDR引起肺炎的防治方法 预防医院内肺炎（HAP、VAP、HCAP） 早期、准确的病原学诊断，不要治疗定植菌和污染菌 停止无效、完全耐药的抗生素，避免更严重的后果 加大剂量：根据药敏结果寻找低敏的药物，在安全范围内的最大剂量，时间依赖性的药在允许范围缩短用药间隔，甚至24h连续点滴 联合用药：MIC为16ug/ml的头孢他啶和16ug/ml的阿米卡星合用可能有效；特美汀与氨曲南联合治不发酵糖菌效果有时很好；氨曲南可耐受金属酶 旧药新用：多粘菌素E，舒巴坦对不动杆菌等 * * 亚胺培南对不动杆菌的活性最高，2001年96.0%。其次是头孢哌酮/舒巴坦，但它的活性从1996年的88.0%降至2001年的69.0%。阿米卡星为65.0%。近5年环丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦、庆大霉素、头孢他啶、头孢吡肟、替卡西林/克拉维酸等的敏感性在45％－58.0%，而头孢噻肟、头孢曲松的敏感性则均低于28.0%。 * 发生肺炎的时间对于特定病原体和HAP与VAP患者的结局是一个重要的流行病学变量以及危险因素。 * * MDR现状及临床策略 杨和平 第三军医大学西南医院呼吸科 * MDR－Multi-Drug-resistance G-菌对四类抗生素中3/4类耐药 Ceftazidine, Ciprofloxacin, Gentamicin, Imipenem Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species ESBLs/AmpC G+ MRSA * MDR病原菌 MRSA 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 肺炎克雷白菌 　非机械通气者常见MRSA，肺炎克雷白菌；而VAP常见铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌 * 引起HAP/VAP最常见的MDR 革兰氏阴性病原菌—铜绿假单胞菌(1) 铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗药性 耐药性由外排泵介导，外排泵的表达可能始终存在或由于突变而上调 美国对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、其他氧亚氨基-β-内酰胺类、亚胺培南和美罗培南、氨基糖甙类或氟喹诺酮类的耐药性正在上升 * 引起HAP/VAP最常见的MDR 革兰氏阴性病原菌—铜绿假单胞菌(2) 外膜孔通道(OprD)表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药，或根据OprD的变化，发生针对亚胺培南的耐药，但不对其他β-内酰胺类耐药 目前一些铜绿假单胞菌的MDR分离株仅对多粘菌素B敏感 * 治疗过程中铜绿假单胞产生 耐药病死率明显增加 N=489 pats with NP 耐药：对PIP, CFZ, IMP, CIP至少1个耐药 入组时耐药 n=144 治疗过程中(14d)出现耐药 n=30 Mortality: 敏感组 7.5% vs 耐药组 7.6% (p=0.96, RR0.94) 治疗过程持续敏感组 6.3% vs 新耐药组 26.6% (p=0.03, RR 2.9) 继发性菌血症 治疗过程持续敏感组 1.4% vs 新耐药组 14% (p0.001, RR 9) * 1994-2003年 2464 株绿脓杆菌 总体敏感率(全部医院) * 引起HAP/VAP最常见的MDR 革兰氏阴性病原菌—不动杆菌 ? 不动杆菌对青霉素、氨苄青霉素和头孢他啶均 耐药，大多数菌株对氯霉素耐药，对氨基糖苷类抗生素耐药的菌株也逐渐增多 ? 不同菌株对二代和三代头孢菌素耐药性不同，所以每个分离菌株都应进行药敏试验 ? 多重耐药菌株最常多见于鲍曼不动杆菌和溶血不动杆菌 * 1994-2003年1304株鲍曼不动杆菌