高容量血液滤过hvhf 课件.pptVIP

阿尔茨海默症防治相关知识埃及的金字塔有建造方法动画艾司洛尔在神经外科重症中的应用二级二班防溺水等安全教育 首都医科大学附属北京友谊医院 肾内科 王质刚 一九九九年八月 于北京 血 液 净 化 的 进 展 高容量血液滤过（HVHF） 高容量血液滤过（HVHF） 高容量血液滤过的产生背景 尿毒症是以肾脏为主的多器官系统衰竭，是体内代谢毒性物质蓄积，引起“ 自身中毒”，除去这些毒素机体可以维持生存。 败血症是由细菌或毒素引起的机体细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎症介质（如细胞因子、趋化因子、补体活化成分、血小板活化因子、白三烯、选择素、二十烷类等），它们参与机体多器官系统衰竭的病理生理过程。 两者共用“ 体液毒素理论”来解释，推测如能从血液中排除毒性物质对败血症是有利的，这就是血液净化疗法治疗败血症的理论依据。 临床和实验证实，内脏器官系统最容易受中分子毒素的损伤，血液净化能最大限度清除中分子物质，而HVHF是对小、中分子物质清除均优于现行的肾脏替代方法的一种新方式。 HVHF模型的建立，Grootendorst（1992）首次研究内毒素引起休克猪模型，30’内输入内毒素0.5 mg/ kg，240’后用快速反应血液稀释技术观察右室射血分数，证实HVHF对猪右心室功能有良好的影响。 高容量血液滤过的动物模型 输入大剂量内毒素产生严重低血压，治疗组以置换液6L/hr与未治疗组和假治疗组（夹住超滤线不超滤，血液通过滤过器）对比研究，HVHF 4小时后引起的血流动力学变化，显示该模型做HVHF对动脉血压、心输出量、左和右心室做功有明显临床意义。 从内毒素血症猪获得的超滤液输入健康猪，并与单纯输入内毒素的猪进行对比研究血流动力学的变化，结果证明，从内毒素血症猪获得的超滤液引起的血流液动力学变化，与单纯输入内毒素引起的败血症状态相似。 推测HVHF排除了可溶性毒性物质，这些物质能引起明显的生物学效应。 作者又研究HVHF对再灌注损伤模型（夹住肠系膜动脉）胃肠粘膜的影响，再次证明HVHF明显减轻内脏组织损伤。 HVHF可以两种方式进行，超滤率可达80L/d，甚至100－ 144L/d。 1.标准CVVH方法，超滤率增加为3－6L/h； 2.夜间行标准CVVH，URF=2L/h，血流量300-350ml/min。 日间行HVHF,URF增至6L/h, BQ=300ml/min,治疗8-12h； 目的是减少夜间护理操作，确保治疗的安全性，也避免过多护理操作影响患者的休息。 另一种方式，超滤率6L/h，连续性24h为144L。在病情相对稳定的患者，则采用日间连续性高容量血液滤过治疗，夜间停止治疗，使所用血路和滤器都可以重复使用，显著降低了治疗费用，同时在复用过程中清除了滤膜上的蛋白层，增加溶质的对流转运和吸附清除，提高了治疗的效率。实践证实，这是一种符合我国国情的特殊治疗方式。 高容量血液滤过的方法和条件 置换液量和交换速度： 30Kg猪置换速度6L/hr行HVHF，相当于70Kg体重的人，速度14L/hr。如果要维持相似的血流量与前稀释速度比例，则前稀释液250ml/mim时，血流量500ml/ min，人类在技术上很困难，延长治疗时间可以满足要求。实验表明，治疗4小时，如置换14L/hr，总量约50L。如6L/hr?8hr，总量也 50L，既克服技术困难，又达到相同效果，又能在白天施行最好的医疗和护理。 补液方式：前稀释减少再循环，减少滤器内凝血和滤器损害程度及速度，增加清除率。缺点降低溶质浓度，减少溶质清除率。试验表明，前稀释从0L/hr增加到6L/hr，则溶质清除率从90ml/min减少到50ml/min。如QB 300ml/min，为避免高滤过分数而维持最大清除率，1/3前稀释，2/3为后稀释。 置换液成分： 置换液无菌、无热源，钾浓度不能太低（通常1 mmol /L） 。置换液不含有磷，预防危重患者在HVHF后低磷血症。碳酸氢盐或乳酸盐可以适用，但败血症休克，肝脏对乳酸盐处理能力减弱，易引起高乳酸盐血症（血浓度5mmol/L）。 血管途径： 至少QB300ml/min，安全血管途径是中心静脉留置双腔导管,操作方便，血流量足够。 血流量相对不足,再循环量大，清除率降低。 动脉腔血流量相对不足，在泵前形成较大负压，负压在-300mmHg以上，在超滤率较大情况下，血液浓缩，容易发生凝血和可能减少“ 净超滤量”。 血液滤过器： 近来出现超高流量多孔膜更适合做HVHF。膜面积大到足以达到高超滤,生物相容性好，有较高的吸附特性。 AN69，面积1.6m2为最佳选择，要完成100－144L/d的超滤量，必需选用高通透性甚至超高通透性滤器，生物相容性好、吸附能力强。 用方法（1）行HVHF时，