肛垫肛门镜观.PPT

* * 直肠肛管疾病 Rectal Anal Disease 黄学锋 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 2011.11.17 Anal disease 肛管anal canal 长约4cm，上续直肠，向后下绕尾骨尖至肛缘。 ?内面观： 肛管内有6～10条纵向的粘膜皱襞，称肛柱anal columns。平肛柱上端的环形线，即肛直肠线。相邻肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，称肛瓣anal valves。肛瓣与相邻肛柱下端围成的小隐窝，称肛窦anal sinuses。 　　 ?通过肛柱下端及肛瓣的边缘连成锯齿状的环形线，称齿状线dentate line或肛皮线anocutaneous line。此线上、下覆盖的上皮、血液供应、淋巴引流以及神经分布不同，临床上有实用意义。 躯体神经（痛觉敏锐） 内脏神经（痛觉不敏锐） 神经分布 腹股沟浅淋巴结 髂内淋巴结、肠系膜下淋巴结 淋巴引流 阴部内静脉（属下腔静脉系） 肠系膜下静脉（属门静脉系） 静脉 肛动脉 直肠上、下动脉 动脉 复层扁平上皮（皮肤，属外胚层） 复层立方上皮（粘膜，属内胚层） 上皮 齿状线以下 齿状线以上 齿状线的临床意义 肛门括约肌： ?肛门内括约肌sphincter ani internus：为直肠壁的环行肌层在肛管处明显增厚形成，属于不随意肌。 ? 肛门外括约肌sphincter ani externus:为环绕肛门内括约肌周围的横纹肌，按其纤维所在位置，又可分为皮下部、浅部及深部。 　　 ?皮下部：位于肛管下端皮下，肌束呈环形，前方附着于会阴中心腱，后方附着于肛门下端皮下肛尾韧带。手术损伤或需要切断此部时，不致引起大便失禁。 　　 ?浅部：位于皮下部深面，肌束围成椭圆形，前方附着会阴中心腱，后方附着于尾骨下部及肛尾韧带。 　　 ?深部：位于浅部上方，环绕肛门内括约肌与直肠壁纵行肌层的外面。其深部的肌纤维与耻骨直肠肌相融合，形成较厚的环行肌束，前方有许多肌纤维互相交织，并与会阴浅横肌相接，在女性更为显著。后方的肌纤维多附着于肛尾韧带。 　　 ?由肛门外括约肌的浅、深部，耻骨直肠肌，肛门内括约肌以及直肠壁纵行肌层的下部等，在肛管与直肠移行处的外围，共同构成的强大肌环，称肛直肠环anorectal ring。 肛 门 括 约 肌 肛提肌levator ani 扁而薄，左、右联合成漏斗状，按其纤维起止及排列不同，又可分为四部分： 　　 (1)耻骨阴道肌（男性为前列腺提肌）：居内侧部，起自耻骨盆面和肛提肌腱弓的前份，肌纤维沿尿道及阴道两侧排列，并与尿道壁和阴道壁的肌层交织，然后同对侧的肌纤维构成“U”形袢围绕阴道，在男性，此肌纤维经前列腺尖的两侧，向后止于会阴中心腱，其作用是悬吊固定前列腺，故又称前列腺提肌 （2）耻骨直肠肌：居中间部，起自耻骨盆面和肛提肌腱弓的前份，肌纤维向后止于肛管侧壁、后壁及会阴中心腱。在直肠肛管移行处，两侧束构成“U”形袢，是肛直肠环的主要组成部分。 （3）耻尾肌：居外侧部，起自耻骨盆面及肛提肌腱弓的中份，止于骶、尾骨侧缘及肛尾韧带。 （4）髂尾肌：居后外侧部，起自肛提肌腱弓的后份和坐骨棘盆面，止于尾骨侧缘及肛尾韧带 骶神经前支[S 4、5] 组成盆膈承托脏器 尾骨及骶骨下部的侧缘 坐骨棘盆面 尾骨肌 缩小阴道 尾骨侧缘及肛尾韧带 肛提肌腱弓后份坐骨棘盆面 髂尾肌 [S 2～4] 协助排便 骶、尾骨侧缘及肛尾韧带 耻骨盆面、肛提肌腱弓中份 耻尾肌 肛神经及会阴神经 承托脏器 肛管侧壁、后壁及会阴中心腱 耻骨盆面、肛提肌腱弓前份 耻骨直肠肌 组成盆膈增强盆底 女性尿道、阴道及会阴中心腱[前列腺] 耻骨盆面、肛提肌腱弓前份 耻骨阴道肌[前列腺提肌] 肛提肌 神经支配 作用 止点 起点 名称 肛门周围间隙 ?坐骨直肠窝 　　坐骨直肠窝ischiorectal fossa位于肛管两侧，略似尖朝上方，底向下的锥形腔隙。 1）内侧壁的下部为肛门外括约肌，上部为肛提肌、尾骨肌及覆盖它们的盆膈下筋膜； 2）外侧壁的下部为坐骨结节内侧面，上部为闭孔内肌、闭孔筋膜及深会阴筋膜； 3）前壁为会阴浅横肌及尿生殖膈； 4）后壁为臀大肌下缘及共筋膜和深部的骶结节韧带。 窝尖由盆膈下筋膜与闭孔筋膜汇合而成，窝底为肛门两则的浅筋膜及皮肤。坐骨直肠窝向前延伸至肛的是肌与尿生殖膈之间，形成前隐窝；向后延伸至臀大肌、骶结节韧带及与尾骨肌之间，形成后隐窝。 坐骨直肠窝内除血管、淋巴管、淋巴结及神经外，尚有大量的脂肪组织，称坐骨直肠窝脂体。排便时利于肛管扩张，并具有弹性垫的作用。窝内脂肪的血供欠佳，又邻直肠和肛管，是污染较多的部位，感染时容易形成脓肿或瘘管