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肱骨近端骨折的治疗 王浩 张军  西安市红十字会医院创伤二科 是指肱骨大节结基底以上部分的骨折。其中包括 外科颈骨折。 定义 肱骨近端骨折分类 Watson-Jones据受伤机制将肱骨近端骨折分为外展型和内收型。 Neer基于肱骨近端四 个解剖部分将肱骨 近端骨折分为：一、 二、三、四部分骨折。 AO将肱骨近端骨折分为：A、B、C四型及27个亚型。 肱骨近端骨折的治疗： 非手术治疗和手术治疗 。 肱骨近端骨折非手术治疗 1. “一部分骨折”和多数“二部分骨折”均可采用非手术治疗，对伴大节结骨折移位大于1cm者建议手术治疗。 2.保守治疗方法有：手法复位夹板固定、悬吊石膏、牵引、肩外展支架固定等。 肱骨近端骨折手术治疗（本节重点介绍） 1、适用范围：对于骨折的移位大于1cm，或成角大于 45°及“三部分骨折”及“四部分骨折”多需手术复位 。 2、方法有：闭合复位经皮穿针固定（CRPP），钢丝 张力带固定，髓内钉，接骨板固定和半关节置换 术。 1、经皮穿针 闭合复位、经皮克氏针固定术 ，对一些不稳定的2部分外科颈骨折，甚至骨量较好的一些三部分、四部分骨折也非常有效。进行闭合复位（用或不用经皮辅助），2.5mm末端带螺纹的Schanz钉用来稳定骨折。 术后进行早期的被动活动。通过大结节固定的针会影响外展，3-4周时予以拔除。其他的针于6-8周拔除。 并发症包括针道感染、复位丢失、针易位。 CRPP不适合于解剖颈骨折、肱骨头粉碎或严重的外 翻嵌插骨折。 2、髓内钉固定 闭合复位、髓内钉针固定术。闭 合复位、髓内钉针固定术是治疗肱骨 近端骨折的有效方法，但髓内钉固定 技术对四部分骨折治疗效果尚不肯定。 肱骨近端的髓内钉，带有多向锁定，刃片固定近端骨块，或者两者均有。这些内植物特别适用于伴有肱骨干骨折的肱骨近端骨折。缺点包括潜在损伤肩袖和慢性的肩痛。 肱骨顺行髓内钉建议采用肩峰前侧入路。  3、切开复位内固定 切开复位内固定是治疗肱骨近端骨折的有效方法之一。其经常用于移位的3、4部分骨折和外展嵌插4部分肱骨近端骨折，以促进早期肩关节活动。 多种内固定选择已经应用，包括张力带固定，传统大钢板、小钢板螺钉固定（如T形钢板、1/3管形钢板、钩状钢板、三叶钢板、解剖接骨板等 ），新型锁定钢板螺钉系统。 通过三角肌胸大肌入路或三角肌劈开入路，这依赖于骨折类型和外科医生的经验。术中应注意保护肩袖的附着部和肱骨头血供。关节面骨折应该解剖复位，修复 结节的关系以及相关肩袖止点。接骨板不应该撞击肩峰、二头肌腱或肩袖止点。螺钉的轨迹应该是有计划的散开以优化其在肱骨头的把持力。 尤其锁定接骨板系统螺钉呈分散状打入，打入的角度又是一定的,故可以从不同的角度固定肱骨头, 大大增加了在松质骨中的把持力和抗拔出力, 具有固定可靠，有效防止缩短，控制骨折旋转，成角稳定可以避免螺钉松动及一期、二期骨折复位失败等明显优势，尤其是对骨质疏松患者提供坚强固定，为术后早期功能锻炼提供条件。 李XX，男，65岁， 左肱骨近端骨折 饶XX，男，58岁， 左肱骨近端骨折 罗XX，女，85岁， 右肱骨近端骨折骨折 4、肩关节融合术 肩关节融合手术是很早就采用的一种治疗严重肱骨近端骨折的方法。虽然术后能明显减轻疼痛，但关节活动受限，生活质量差，大多数患者难以接受。随着生活质量的提高，肱骨近端骨折治疗水平的提高，对于肱骨头严重粉碎的骨折多采用关节置换术，采用关节融合术日趋减少。 5、人工肱骨头置换 对于肱骨近端三或四部分骨折的患者，尤其是骨质疏松的老年人肱骨头血供破坏严重，肱骨头坏死发生率高，最佳治疗手术方法是人工肱骨头置换术。 肱骨近端骨折并发症预防及处理 1、血管损伤 如果确诊因尽早手术探查，骨折固定的同时尽快修复血管。 2、神经损伤 腋神经损伤最常见，可手术探查，或二 期2-3月无恢复迹象时，尽早探查。 3、同侧胸壁损伤，肋骨骨折和血气胸，及早发现，外科处理。 4、肩关节僵直 术中可靠固定，术后早期功能锻炼，积极预防；若已发生，可手术松解，也可关节镜下关节腔清理及松解。 5、骨折畸形愈合 轻度畸形不